医院复审整改方案.pdfVIP

xx 县人民医院“二甲”复审专家反馈意见整 改实施方案 2018 年 6 月27 日,我院接受了xxx 州(市)卫计委组织的 专家组对我院“二级甲等”综合医院的评审验收,并于 2018 年 x 月 xx 日下午召开了评审情况反馈会。会上，专家组对 我院在评审中存在问题进行了逐项点评。会后，医院领导高 度重视，及时组织人员召开专题会议。根据专家组提出的问 题展开了认真的讨论和研究，各科室主任根据本科室复审中 专家反馈的问题，发表了很好的意见和看法，现将医院的整 改方案汇报如下: 一、加强基建工程管理及完善基础医疗设施设备，提高 医院服务能力。一是抓紧完成门急诊综合大楼装修，改善病 人就医环境，力争在 xxxx 年年底完成搬迁工程。二是加强改 善污水、废水处理，完善污水、废水处理应急预案，完善污水 排水系统，选定适合暂存污泥的场所，并定期清除。三是定 期对医疗装备管理人员进行技术培训，提高医疗设备使用和 维护技能。加强医院信息化建设，实现门诊自主挂号和自主 缴费服务，方便患者就诊。 二、加强医疗质量管理。针对本次复审存在的医疗质 量管理问题，制定完善医疗质量持续改进方案，明确质量管 理目标及具体质量控制指标。一是指定专门的职能部门对全 院的不良事件进行专项管理并争取与国家卫健委的直报网 进行对接。二是制定医院重点开展的二、三级手术项目的明 确目录，定期对手术医生进行能力评价，完善授权档案。三 是每月组织一次医疗质量检查，每月召开一次医疗质量管理 委员会，对医疗质量中存在的问题进行专项研究，及时整改。 四是根据国家卫健委2018 （8 号）文件“医疗质量安全核心 要点”的要求制定最新的、全面、切实可行、操作性强的“核 心制度”，修订本院诊疗指南、技术操作规范。 三、明确医院功能任务及区域定位，加强临床科室建设 及科研投入力度，着重打造 5+2”重点学科建设。进一步 落实医疗核心制度。严格执行三级医师查房制度、会诊制度、 疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等。一是 规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用， 体现上级医师水平。二是加强继续教育学习培训，努力提高 医务人员业务水平。三是定期组织科内、院内的疑难病例讨 论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重 症救治能力。四是要求每季度各科室对本科室诊疗方案的疗 效进行分析、总结和评估。五是完善临床路径实施方案，加 强对诊疗方案及临床路径知识的培训并在病历中落实。六是 切实加强病历质控工作，开展病历规范书写、基础理论知识 的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达 100% 以上。七是根据医院发展规划和年度工作计划，结合科室实 际情况制定本科室工作计划，切实将医院各项工作的计划、 措施落到实处。八是加大科研的投入，鼓励科室开展新技术、 新项目，制定管理方案，并进行全程的追踪管理、评价；鼓励科 室人员参加学术会议、专业期刊论文投稿，提高科研能力。九是完善 新生儿科、中医科、康复科学科建设，加强相关科室人才培养，扩展 科室业务范围，建设符合医院功能任务标准的科室及医院。 四、加强医、药、护、技及管理人才队伍建设，补缺人 才短板情况，加强人才培养和引进，优化人员结构。积极争 取县编办和人社局相关部门的支持，以“双向选择”和带编 公开从医学院校、社会招聘本科及以上医药高级人才;鼓励 和支持在职卫技人员刻苦钻研业务技术，积极申报评审晋升 高级专业技术职称; 积极组织远程、网络视频学习;加强在 职人员外出进修学习，计划每年每个科室安排 1-2 名人员赴 上级医院进修,提高医院整体诊疗水平。 五、加强手术、麻醉工作管理。一是加强现有人员培训， 鼓励科内人员积极参加职称晋升。二是加强麻醉专科人才引 进。三是重新修订麻醉医师资格分级授权管理制度，严格对 麻醉医师实行分级授权管理。四是制定医院重点开展的二、三级 手术项目的明确目录，对手术医师手术操作实行分级管理，按照“标 准”对手术医师定期实行手术能力评价。五是对急重症患者急诊手术、 非计划再次手术、大型手术、新开展手术做好术前讨论，对大型、高 危手术建立风险评估制度、安全核查制度，完善手术应急预案及手术 风险防范措施。六是条件成熟后建立手术复苏室并合理配备人员，确 保手术安全。 六、重视医院感染管理工作。一是院内加强院感防控知 识培训，增强院感知识的掌握，并定期考核，制定考核制度， 根据考核制度进行管理。二是加大对院感高风险科室（如消