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慢性 HFPEF 的诊断和治疗 HF — PEF 通常被称为舒张性心衰，其病理生理机制 尚不明确，目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能 力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加 (心肌细胞肥大 伴问质纤维化 ) ，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量 减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。 本病可与收 缩功能障碍同时出现，也可单独存在。 HF — PEF 约占心衰总数 50％ (40％～ 71％ )，其预后与 HF — REF 相仿或稍好。无症状左心室舒张功能异常与心衰发生率及病死率相关，来自美国的一项流行病学调查发现社区人群中无症状 轻度左心室舒张功能异常占 2l％，中重度左心室舒张功能不全占 7％。 一、 HF-PEF 的诊断标准 对本病的诊断应充分考虑下列两方面的情况。 1．主要临床表现：①有典型心衰的症状和体征；② LVEF 正常或轻度下降 ( ／ 45％)，且左心室不大； ③有相 关结构性心脏病存在的证据 (如左心室肥厚、左心房扩大 ) 和(或 )舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并 可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型 (浸润性 )心肌病等。本病的 LVEF 标准尚未统一。 LVEF 在 4l ％一 49％被称为临界 HF — PEF，其人群特征、治疗及预后均与 HF — REF 类似，这提示将 LVEF50 ％作为临床诊断标准可能 更好。此外，有的患者既往出现过 LVEF 下降至≤ 40％， 其临床预后与 LVEF 持续性保留的患者可能也不同。 2．其他需要考虑的因素：①应符合本病的流行病学 特征：大多为老年患者、 女性，心衰的病因为高血压或既 往有长期高血压史， 部分患者可伴糖尿病、 肥胖、房颤等。 ②BNP 和 (或)NT — proBNP 有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间，有助 于诊断。 二、辅助检查 超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够、重复性较差， 应结合所有相关的二维超声参数和多普 勒参数．综合评估心脏结构和功能。 E／ A 异常 (2 或1)，或这些参数的组合。至少 2 个指标异常和 (或)存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性¨“。 三、治疗要点 HF — PEF 的临床研究 (PEP— CHF 、 CHARM — Preserved、I-Preserve、 J— DHF 等研究 )均未能证实对 HF —REF 有效的药物如 ACEI 、ARB 、 B 受体阻滞剂等可改善 HF — PEF 患者的预后和降低病死率 [ 。VALIDD 试验提 示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。 针对 HF — PEF 的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性 治疗。 1．积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者 的标准， 即收缩压 130／ 80 mmHg(I 类， A 级 )。5 大类降 压药均可应用，优选 B 受体阻滞剂、 ACEI 或 ARB 。 2，应用利尿剂：消除液体潴留和水肿十分重要，可 缓解肺淤血，改善心功能。但不宦过度利尿， 以免前负荷 过度降低而致低血压。 3．控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房 颤的心室率，可使用 B 受体阻滞剂或非二氢吡吡啶类 CCB( 地尔硫革或维拉帕米 )。如有可能，转复并维持窦性 心律，对患者有益。积极治疗糖尿病和控制血糖。 肥胖者 要减轻体质量。 伴左心室肥厚者， 为逆转左心室肥厚和改 善左心室舒张功能， 可用 ACEI 、ARB 、B 受体阻滞剂等。 地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。 4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒 张功能， 冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血， 应作 冠状动脉血运重建术。该治疗需要心血管内科处理。 5．如同时有 HF — REF，以治疗后者为主。