护理文件书写质量考核标准-2016版[宣贯].docxVIP

标 准 规 范 20XX standard E 护理文件书写质量查核标准 科别 年 月 日 得分 项目 质量标准 分值 查核办法 扣分标准 扣分原因 得分 体温单10分 1、楣栏填写完好 2 检查病历 不契合要求扣2分 2、各项目填写格局正确、无漏项 4 检查病历 一项不合格扣2分 3、图表制作正确，无漏划 4 检查病历 不契合要求扣2分 长时刻 暂时医嘱单24分 1、楣栏填写完好 2 检查病历 不契合要求扣1分 2、医嘱履行无漏项 5 检查病历 不契合要求扣1分 3、暂时医嘱及时履行 5 检查病历 不契合要求扣1分 4、医嘱内容、格局正确 4 检查病历 不契合要求扣1分 5、皮试医嘱成果记载正确 4 检查病历 不契合要求扣1分 6、医嘱履行后有履行时刻、履行人签字 2 检查病历 不契合要求扣1分 7、履行长时刻、暂时备用医嘱后应在暂时医嘱单上记载并签字 2 检查病历 不契合要求扣1分 输液卡17分 1、每位输液患者都及时树立输液卡 5 现场检查 一名患者未树立扣1分 2、输液卡签注时刻、名字是否及时、标准 4 现场检查 不契合要求扣1分 3、护理签名是否自己 4 现场检查 不契合要求扣1分 4、液体输注结束是否每天完好装订 2 现场检查 不契合要求扣1分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查 不契合要求扣1分 危重护理记载29分 1、危重患者护理记载单眉兰各项填写完好，并有开始日期及时刻 2 检查记载 一项漏填扣1分 2、笔迹有涂抹 2 检查记载 1-2处扣1分，3处以上扣2分 3、签名不标准或漏签 2 检查记载 一项不合格扣1分 4、时刻记载未运用24小时制 2 检查记载 一项不合格扣1分 5、英语缩写与医学术语运用不正确 2 检查记载 一项不合格扣1分 6、病况改变无及时精确记载，叙说紊乱，要点不杰出 4 检查记载 一项不合格扣2分 7、记载不客观、实在、标准 4 检查记载 一项不合格扣2分 8、未表现专科护理记载 3 检查记载 一项不合格扣2分 9、调查记载缺少连续性，不能显现动态改变 2 检查记载 一项不合格扣1分 10、因抢救不能及时记载时，能在抢救后6h 内据实补记 2 检查记载 一项不合格扣2分 11、精确记载收支量 2 检查记载 一项不合格扣1分 12、有小结记载，7am~7pm用蓝色水笔，7pm~7am用赤色水笔，记载内容契合病况及要求 2 检查记载 一项不合格扣1分 病室陈述20分 1、各项楣栏填写完好 4 检查陈述 一项不合格扣1分 2、笔迹清楚整齐、无涂抹 4 检查陈述 一项不合格扣2分 3、按规则次序及格局正确书写 4 检查陈述 一项不合格扣2分 4、运用医学术语、描绘精确 4 检查陈述 一项不合格扣2分 5、内容短小精悍、要点杰出有逻辑性和连贯性 4 检查陈述 一项不合格扣2分