脑卒中患者护理查房.docxVIP

护理病例书写表 一般资料: 所在科室： 神经内科 患者姓名： 年 龄： 79 岁 床 号：12 床 住院号： 入院日期： 2020.5.18 诊 断： 脑卒中 病例完成日期： 2020.5.21 主诉：右侧肢体无力 2 月余 现病史：患者 2月余前起床时突发出现站立不稳，右侧肢体无力，伴有言语含糊 不清，不伴有发热、头痛、无肢体抽搐，无意识障碍及大小便失禁，症状持续不 能缓解，由 120 送至我院急诊，当时查体：神志清，精神软，言语模糊，中枢性 面瘫，右上下肢肌力 0 级，右侧肢体针刺觉减退，左侧正常，右侧病理征可疑阳 性。急查头颅 CT示无出血，结合临床表现考虑 “急性脑梗死 ”，符合静脉溶栓 适应症，排除溶栓禁忌症，征得家属同意后予以阿替普酶 58.5mg 溶栓治疗，并 以泮托拉唑针护胃及补钾等对症治疗，经治疗后上下肢肌力稍有改善，上下肢可 床面平移，今为进一步康复于 2020.5.18 10.44 入院治疗。入院查体 T 36.8 ℃ ，P 63 次/分，R 20次/分，BP 106/84mnHg，神清，精神可，言语不 清，对答切题，左眼球结膜轻度充血，双侧瞳孔不等大，右约 1.5mm，左约 2.5mm，对光反射正常，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体 近端肌力 5-级，远端 4 级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧病 理征阳性，左侧阴性。右侧肢体针刺觉减退。 既往史： 既往体质一般，预防接种史不详。我院住院期间诊断 “双眼开角型青光 眼”，曾予适利达眼水、真瑞眼水，现好转。既往有 “慢性支气管炎、肺气肿 ” 病史 3 年余，间断治疗，药物不能详悉；否认“糖尿病、高血压病、心脏病、肾 病”病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，无输血史，否认食物 药物过敏史，无中毒史，长期口服药物 “艾司唑仑和阿普唑仑 ” 。 辅助检查： 影像学检查：颅脑 MR平扫： 1.左侧基底节区急性梗塞灶； 2 两侧筛窦、左侧上颌炎 症。 头颅 CT： 1.左侧基底节区急性脑梗塞； 2.左侧上颌窦炎。 B 超：肝多发囊肿、二尖瓣三尖瓣轻度返流、左室舒功能减退、甲 状腺多发结节、双侧颈动脉硬化、右侧小腿肌间静脉血 栓形成考虑。 9 实验室检查：血常规全套：红细胞 3.97*109 /L；血红蛋白 121 g/L ；红细胞压积 36.7%； 中性粒细胞百分比 37.4%； 小生化 +C 反应蛋白：总蛋白 57.7g/L;白蛋白 34.2 g/L; 高密度脂蛋白 0.99mmol/L; 粪便隐血试验（ OB）- 粪便常规、尿八样：均无殊。 主要治疗及护理： 神经内科护理常规、Ⅱ级护理，鼻饲留置饮食，监测血压、血氧饱和度变化。 入院后进一步完善血常规、血生化、凝血功能等各项必要辅助检查。 药物予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，喹硫平、阿普唑仑片镇静安眠，非那雄胺 片改善前列腺功能，莫沙必利片促进肠道功能，乳果糖通便，雾化吸入化痰，泮托 拉唑钠肠溶胶囊护胃，适利达眼水、真瑞眼水改善青光眼症状等对症治疗。 针灸以上星、印堂、三阴交、极泉、委中、尺泽为主穴，以丰隆、合谷、血海、 足三里为配穴平补平泻，化痰祛瘀通络；康复上通过运动疗法、作业疗法、关节松 动训练、平滑训练、低频脉冲电治疗、慢性小脑电治疗等改善患者肢体活动、平衡 功能等；同时予中药熏药治疗、贴敷疗法、穴位贴敷治疗、耳针及灸法等中医治疗 调整阴阳、平和气血。 5 中医治法：搜风化痰，行瘀通络之解语丹加减。具体方药如下： 黄芪°30g 煅牡蛎° 30g 煅龙骨 30g 川穹°9g 当归°9g 地龙° 6g 桃仁°10g 茯苓 15g 猪苓° 1g0 炒白术 15g 泽泻 10g 桂枝°9g 大黄° 9g 火麻仁 9g 妙黄芩 9g 龙胆 3g 贴浓煎 100/ 包，每日二次温服（暂缓） 6.中医调护：加强看护，防止坠床跌倒，勤翻身叩背，协助排痰，加强卫生护理， 防止感染发生。 Marjory Gordon 健康功能形态评估 健康感知—健康管理型态 患者出生于浙江省杭州市，既往体质一般，有“慢性支气管炎、肺气肿”病史 3 年余，间 断治疗；无高血压、无糖尿病，无药物或食物过敏史。对自己的疾病有一定了解，缺乏 脑卒中康复相关知识。 营养 —代谢型态 患者体型为正力型，食欲正常，口腔无黏膜破损，皮肤组织完整，洼田饮水试验Ⅰ级。 饮食以米饭为主， 3 餐/ 日，饮食规律。身高 171cm，体重 60kg ，BMI为 20.5 ，属于 正 常；血生化：白蛋白 34.2 g/L， NRS 2002 营养筛查评分 3 分。 排泄型态 大小便自解，尿色清 ，无便秘。 活动 —运动型态 患者自动体位， 右侧肢体近端肌力 5-级，远端 4 级。 Barthle 指数评定 55 分， 属于中