院办室行政查房事项整改落实情况的持续改进PDCA.pptx

浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书 项目：行政查房事项整改落实情况的持续改进 编号： 部门：院办 人员：医院办公室及参加查房人员/被查房科室 启动日期：2016 年 6 月 地点：院区 存在问题 行政查房反映事项存在多次提出未解决或无法解决情况 临床科室对个别事项的整改落实情况不满意，缺乏反映途径，不满意事项未有进一步改善 改进依据 三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）【6.2.1.1】 实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。院领导深入科室，开展行政查房。 监测指标 查房科室对反映事项整改落实情况的满意率落实情况的评判标准，是科室是否满意，还是职能科室是否有具体实施措施？由提出问题科室自己评判，还是由第三方评判？ 指标定义 查房科室满意事项数/查房科室事项总数*100% 目标值 2017 年 12 月 98% 现况数值 2017 年 8 月 93.2%（55/59） 原因分析 真因验证 查房科室对反映事项整改落实情况的满意度低的原因 分析 140 120 100 80 60 40 20 0 74 47% 42 73% 25 89% 12 97% 5 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Why What How When Where Who PLAN 提 出 问题 复杂 ， 职能 科 室层 面 难以决策 强化院领导职能 由院领导当场对部分事项进行把关并给予答复职能科室落实情况由院领导审核并签字 所有事项汇 总并提交至 2016 年 6 月——至今 查房科室 2017 年 2 月——至今 科室 院领导 院领导、职能科室 党 政 联 席会，针对职能科室难以 2016 年 6 月——至今 会议室 院领导、院办 决策问题进 行重点讨论 临 床 科室 满 意度 评 价缺 乏 反映途径 建立沟通途径 查房小组组长加强当场督查 2016 年 6 月——至今 科室 查 房 小 组 组长 由院办收集临床科室对职能科室落实情况的满意度 2017 年 4 月——至今 科室 院办、临床科室 用 时 太长 提高科室问题质量 加强前期沟通 组织行政查 房培训 2016 年 9 月 会议室 参 与 查 房 人 员 提出事项表格 中 新 增“前期沟通及结果”一栏 2017 年 3 月 科室 院办、临床科 室 缺 乏 后期监管 加强监管 院周会及内 网上公布 2016 年 6 月——至今 会议室、内网 院领导、院办 定期督查未解决事项落实情况 2016 年 12 月——至今 科室 院办、职能科室 DO 1. 各临床科室提前两周通过“行政查房待落实事项表”提交反映问题至院办。 2. 院办分类问题并发至各职能科室解决，职能科室需事先与临床科室沟通协商，部分问题直 接解决或沟通后撤除。 3. 行政查房当天由院领导对解决落实情况进行反馈，对部分临床科室当场提出的问题进行解 答，当场未能协调解决的新问题由查房小组组长记录并提交至院办。 4. 院办汇总各职能科室对新问题的答复，并收集各临床科室对所有问题落实情况的满意度。 5. 临床科室不满意问题及时反馈给相关职能科室及院领导，征求其意见。 6. 整体汇总，提交至党政联席会，重点讨论临床科室不满意的内容。 7. 所有行政查房问题及落实执行情况将于院周会及内网上公布，并由院办定期督查落实执行 情况。 CHECK ACTION 满意率 98% 100% 93% 90% 80% 70% 63% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 改善前 目标 改善后 本阶段未完成或待改进的事项： 1、进一步完善每年初安排全年查房计划，各查房组需要去不同的科室查房。 2、进一步明确行政查房目的，临床科室提出的事项应集中于科室无法独立解决的、带有全院 普遍性的、近期医院重大决策相关等领域。 3、职能科室在填写“整改及落实情况”前与提出问题人员进行当面或电话沟通。 4、各职能科室提交反馈时务必提供分管院领导手写签名或微信、短信、邮件对话截图。 5、临床科室对反馈内容不满意的事项将再次通过邮件发至职能科室，请职能科室再次与临床 科室人员或院领导进行沟通，必要时对反馈内容进行修改。 S O P 不满意事项征求职能部 门意见 院领导决议 收集被查房科室问题 分类问题并发至职能科室 汇总职能科室答复，发至 查房组长与临床科室 行政查房 收集被查房科室对所有答 复的满意度 整体汇总，提交至党政联 席会 院周会及内网上公布 查房当天收集新问题 分类新问题并发至职能科 室 汇总职能科室新答复 改进后 监测数据 时间 2017.4 2017.5