院感办耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）防控持续改进PDCA.pptx

浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书项 目 ： 耐甲氧西林金黄色 葡萄球 菌（MRSA）防控持续改进编号： 部门：院感科人员：院感科、医务部、护理部、药学部 启动日期：2015 年 4 月 地点：院区存在问题 目前我院 MRSA 临床检出率较高，达 57.9%，MRSA 防控措施落实不到位，存在院内传播隐患医院隔离技术规范 WS/T 311—2009；医务人员手卫生规范 WS/T 313—2009；医疗机构消毒技术规范 WS/T 367；《抗菌药物临床应用指导原则》 2004 版 ；卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知 卫办医政发[2011]5 号 ；《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》改进依据监测指标 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分离率指标定义 全院 MRSA 分离株数/全院金黄色葡萄球菌分离株数（剔除同一病人重复菌株）×100%目标值 2016 年 4 季度：＜45%现况数值 2015 年 1 季度：57.9%（128/221）原因分析 真因验证120 84.2% 100.0% 100.0%69.2%80.0%60.0%52.5%7030.0%A40.0%20.0%0.0%20-30BCDEWhy What How When Where Who措施 1.1：实行微生物室和信息中心对接措施 1.2：微生物室检测到 MDROs，第一时间在医务人员病人信息界面显示标识2015 年7—8 月 微生物室、信息中心、院感科、临床 2015 年8—9 月 微生物室、信息中心、院感科、临床 医务人员不能第一时间获取患者携带多重耐药菌的信息PLAN医务人能第一时间获得患者携带多重耐药菌的信息 医务人员MDRO防控知晓率低，手卫生依从性偏低让医务人员普遍接受了解 MDRO 的危害，掌握MDRO 的防控措施措施2.1 到重点科室利用科会时间进行培训2015 年 5 月— 2016 年 12 月院感科、重点科室措施2.2 制定提高手卫生依从率系列活动2015 年 5 月— 2016 年 12 月院感科、临床科室后勤保洁工人能知晓并正确执行执行消毒隔离相关措施环境物表消毒隔离措施不到位措施 3：加强保洁工人培训及督查2015 年 5 月—16 年 12 月后勤中心、院感科、护理部医务人员抗菌药物应用有些不够规范医务人员进行抗菌药物知识培训考核，通过率达标措施 4：加强医务人员抗菌药物知识培训和考核，加强抗菌药物使用督查2015 年 5 月—2017 年 9 月医务部、药学部、院感科 为 DO1. 确定目标监测多重耐药菌的种类。MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE：耐万古霉素肠球菌ESBLs：产超广谱酶的肠杆菌科细菌CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRAB：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌CRPA：耐碳青霉烯类绿脓杆菌PDR：全耐药细菌 （P）2.3. 对全体医务人员进行集中式培训，重点科室4. 通过开展手卫生访谈、外科洗手比赛，手卫生知识竞赛等系列提高医务人员应用手消剂的舒适度，减少 （M)( V）（E）（C）院感科联合微生物室和信息中心，使临床医生第一时间获得多重耐药菌患者信息、后勤保洁人员进行针对性培训活动提高手卫生依从率 ,过敏，增加速干手消毒剂品种 DO5 专职人员从制度、环境、人员操作、物品管理、织物、医疗废物处理督查多重耐药菌隔离措施落实情况，纳入各科室院感质控检查指标 6 每季度统计各科室医生、护士的手卫生依从率，感染性疾病隔离率，纳入院感质控指标及绩效考核 7 院感专职人员每月对医疗区内物表环境的清洁消毒情况进行监督及反馈8 多部门联合：医务部、院感科、微生物室、信息中心、药学部、感染科、 重症监护室（成立 AMS 小组）9 对胃肠胰外科、神经外科等 4 个外科科室特殊使用级抗菌药物进行床边会诊DO10 医务科牵头从 4 月份开始着手碳青讨论关于碳氢霉烯类、替加环素抗菌药物专档管理，7 月份进行阶段小结。11 提高特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率。1 全院手卫生耗品增加，手卫生依从率增高2 医务人员对隔离标识及防控措施的知晓率增高，重点病区感染性疾病隔离率明显增加3 后勤保洁工作较前改善CHECK4 MRSA 分离率下降ACTION? 制作成多重耐药菌监测与控制 SOP ? 抗菌药物合理应用仍需持续改进? 多重耐药菌防控措施知晓及落实仍需加强培训及督查? 新建重症病房以单间为主改进后监测数据2015 年 2 季度2015 年 3 季度2015 年 4 季度2016 年 1 季度2016 年 2 季度52.9%54.8%52.5%45.2%44.3%2016 年 3 季度2016 年 4 季度2017 年 1 季度2017 年 2 季度2017 年 3