山东省医疗技术临床应用能力.docVIP

山东省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 山东省卫生和计划生育委员会 2014年7月 填写说明 一、 申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。 二、 本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料： ㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内 容）； ㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师 资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、 及相关培训证书）的复印件； ㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告； ㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单 位、专业、职称等情况）； ㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施； （六）开展本技术项目的风险评估与应急预案。 一、医疗机构基本情况 称 名 质 性 : 它 其 质 性 制 有 所 营 民 □ 级 等 院 医 址 地 位 单 ■ 码 编 政 PP 由 话 电 系 联 话 电 系 联 科人 构系 劉联 号 机 手 话 电 公 办 箱 邮 子 电 真 传 冃人 项 术责 技 该负 号 机 手 话 电 公 办 箱 邮 子 电 真 传 人 员 人 张 数 位 床 米 方 平 应疗忖记况 相诊科登情 应室置况 相科设情  二、主要技术人员情况 1 ?技术项目人员总体情况 2技术项目负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 医师资格证书 编 号 手机号 办公电话 1矢师执业证书 编 号 电子邮箱 何吋何地开始从事本技术项H的专业工作 本技术项H专业培训（进修）情况 a） 时间: b） 地点： c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：  主要工作人员简况A 姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 弋 长 医师资格证书 编 号 -T-机号 办公电话 1矢师执业证书 编 号 电子邮箱 何吋何地开始从事本技术项H的专业工作 本技术项H专业培训（进修）情况 a） 时间: b） 地点： c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：  主要工作人员简况B 姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 弋 长 医师资格证书 编 号 -T-机号 办公电话 1矢师执业证书 编 号 电子邮箱 何吋何地开始从事木技术项Fl的专业工作 本技术项Fl专业培训（进修）情况 g） 吋间： h） 地点： i） 指导医师： j） 操作例数： k） 参与例数： l） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）: 主要工作人员简况C 姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 寺 长 医师资格证书 编 号 手机号 办公电话  伏帅执业证书 编 号 电子邮箱 7.何时何地开始从事本技术项FI的专业工作 8?本技术项FI专业培训（进修）情况 m） 时间： n） 地点： O） 指导医师： P） 操作例数： q） 参与例数： r） 其他需说明情况： 9?专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括专用实验室等） 场 ①名称 ■ 平方米。 所 ②名称 ■ 9 平方米。 情 ③名称 ? 平方米。 况 ④名称 ■ 平方米。 总面积 平方米  设备情况 称 名 地 号 型 数 台 备 设 有 应 技术开展情况 胡间 妬吋 刻展 \|7 成％ 、K/(V 活 存1 (况 注情 备 手术室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关 设备  参与项H 相关人员 （1—3 人） 姓名 性别 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 从申 专业 年限 参与本项 冃例数 重症医学 科 工作用房 而积 平方米 病床 张 卫生标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与项FI 相关人员 （1 —3 人） 姓名 性别 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 参与本项 目例数 麻醉科 工作用房 而积 平方米 卫生标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与项H 相关人员 （1 —3 人） 姓名 性别 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 参与本项 目例数 医学影像 科 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件 （主要和 关设备）  参与项H 相关人员 （1—3 人） 姓名 性别 出生 年月 职务 职称 专业 从事 专业 年限 参与本项 H例数 其它相关 主要科室 ① 名称 工作用房