婴幼儿复杂先心病围术期液体管理.pptxVIP

婴幼儿复杂先心病围术期液体管理01小儿体液分布特点02术前补液03术后液体平衡策略一.小儿体液分布特点③ 年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高[2]① 体表面积大，体内液体比例较成人高，每日水分出入量多[1]④ 神经系统、内分泌系统、肺及肾等脏器发育未完善，调节功能较差，易发生水及电解质平衡紊乱。[1]② 新生儿：出生数日内血钾、氯、磷、乳酸偏高，钠、钙、碳酸氢盐偏低[2][1]王莉莉.实用小儿外科护理.天津:天津科学技术出版社,2011:10[2]中华医学会麻醉学分会.小儿围术期液体和输血管理指南(2017版).中华麻醉在线一.小儿体液分布特点表1足月儿和早产新生儿不同日龄的生理需水量[ml/(kg·d)]日龄＜1000g1001～1500g1501～2500g＞2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天60～10080～12080～11080～110第3～7天80～100100～120100～120100～120第2～4周100～150120～150110～150110～120[3]张玉侠.实用新生儿护理学.北京:人民卫生出版社,2015:130.一.小儿体液分布特点表2 正常小儿每日失水量[2]失水形式失水途径失水量（ml/100kcal）非显形失水肺14 皮肤28显形失水皮肤出汗20 大便8 排尿50～80合计 120～150[2]中华医学会麻醉学分会.小儿围术期液体和输血管理指南(2017版).中华麻醉在线二.术前补液满足基础代谢需要纠正水、电解质紊乱[4]维持器官灌注、组织氧合正常[4]小儿外科围术期管理.王家祥.郑珊.刘文英.郑州.郑州大学出版社,2013:12.三.术后液体平衡策略针对性加强血流动力学监测Title避免低血容量或容量超负荷Title应用利尿剂、腹膜透析、血液净化等手段帮助过多液体排出体外Title1.术后液体生理需要量 ml/kg/h时间体外循环手术非体外循环手术术日 第一个10kg24第二个10kg12第三个10kg0.51术次日 第一个10kg44第二个10kg22第三个10kg112.液体种类容量限制 vs 容量过负荷？静脉维持液（eg:10%葡萄糖250ml＋10%氯化钾7ml＋10%氯化钠6ml）药物及稀释液、血制品静脉营养、胃肠营养留置测压导管的冲洗液3.危重症患者容量超负荷的危害容量超负荷可导致先心术后患者机械通气时间和住院时间延长：高静脉压力，肺水肿Pediatr Cardiol 2015Pediatr Crit Care Med 2016; 17:307–314前负荷之静态指标VS前负荷之动态指标CVP在容量管理中的优势和不足优势不足测量易于测量，经济实惠测量误差，机械通气的影响，腹内压的影响预测容量反应性过高或过低的CVP（＜6~8mmHg或＞12~15mmHg）有预测价值预测价值不及容量反应性的动态指标作为安全上限容量负荷时，可以设定某个CVP作为安全上限个体差异性大机械通气对其影响CVP代表所有胸腔外脏器血液回流压力机械通气时，CVP不能反映血管内压力前负荷被定为舒张末期室壁张力静态参数：IVC直径、CVP、PCWP、心腔容积等“动态”指标：通过改变心脏前负荷状态而引起循环改变所获得的信息。（流量变化）评价指标：与流量或排量相关（picco或心脏超声）动态指标能够更好的预测容量反应性前负荷之动态指标mini容量负荷试验被动抬腿试验心肺交互作用4.限制容量或禁忌快速扩容的病种完全性肺静脉异位连接术后，左心房发育差和“未准备”的左心室，左心房不能容纳过高容量大动脉换位术后，冠状动脉血供易受过涨心室的影响CAVC术后房室瓣返流5.容量负荷要求高的病种体肺分流术后，肺血管床血容量增加，限制液体入量对转归没有益处术后需提供足够的前负荷Congenit Heart Dis. 2014;9:529–535 6.容量管理的手段利尿剂的应用腹膜透析容量管理的手段连续肾脏替代疗法腹膜透析婴幼儿腹膜面积比成人大2倍腹膜有较好弥散与超滤作用腹膜透析对循环、呼吸影响较小改善体液失平衡， 纠正代谢紊乱对利尿剂无效的少尿，容量超负荷，电解质失衡， 及早腹膜透析腹膜透析禁忌症腹腔内脏器损伤、穿孔腹腔内不明原因疾患近期腹腔手术弥漫性、局限性腹膜炎结肠造瘘术后凝血障碍连续肾脏替代疗法（CRRT）“所有能够连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的血液净化技术”Continuous 连续性Renal 肾/ 肾功能Replacement 替代Therapy 治疗小结先心病术后的容量管理，目的是优化流量多种手段结合，综合判断不同疾病，容量管理各不相同容量限制VS容量过负荷：那么，我们怎样决定患儿的补液量和补液速度？究竟该先补晶体还是先补胶体？怎样维持患儿的营养？如何才能避免