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《脑出血术后护理》的相关知i 3号字体: 加粗 一意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神 经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫 毛等反射。 二意识障碍的分类 嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后左向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表 现。 模糊：意识障碍较嗜睡深、表现为定向力障碍、思维和语言不连贯、可有错觉幻觉、躁 动不安、谑妄和精神错乱等表现。 昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射存 在。 注昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。 睡孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、 咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。 三GCS评分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵医动作6 呼唤睁眼3 答非所问4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 单音语言3 刺痛躲避4 不能睁眼1 呻吟声 2 刺痛屈曲3 不能发音1 刺痛收缩2 不能运动1 备注：一般3分为深昏迷，3-7分为浅昏迷 四瞳孔的观察 观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。 1）瞳孔的形状、大小和对称：正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。如：睡孔呈椭圆形伴散大，常见于青光眼等; 瞳孔呈不规则形状，常见于虹膜粘连。在自然光线下，正常瞳孔直径（d）为2~5mm, 调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔的大小可岀现改变：缩小：瞳孔缩小指d2mm, 如果dlmm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期：双侧瞳孔 缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；变大：瞳孔散大：d5mm。一侧瞳 孔扩大、固泄，常提示同侧颅病变（如颅血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔 疝的发生：双侧瞳孔散大，常见于颅压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死 状态。 2）对光反射：正常瞳孔对光反射灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当睡 孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光消失，常见于危重和昏迷患者。 几种疾病的瞳孔改变 1） 小脑幕切迹疝：初期，由于患侧动眼神经受刺激一患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝： 随着病情进展，想侧动眼神经麻痹一患侧瞳孔逐渐散大一直接和间接对光反射消 失，并伴眼脸下垂，眼球外斜。脑疝进行性恶化一对侧动眼神经因脑干移位也受到 推挤（或因脑丁?缺血致动眼神经核功能丧失）一相继出现双侧睡孔散大固左，对光 反射消失。 2） 大脑额叶沟回疝：先在小脑幕切迹处压迫动眼神经周围干一瞳孔先缩小，光反射迟 钝一进一步发展一瞳孔散大，光反射消失。 3） 中脑肿瘤压迫动眼神经：一侧瞳孔散大，眼脸下垂，外斜视，复视，凋盯反射消失, 眼球不能向上，向运动，向下运动也受限，眼球稍向外突。 4） 颅底脑膜岀血：刺激动眼神经一一侧瞳孔缩小一霍纳氏综合征：瞳孔缩小，眼裂变 大，眼球陷，上睑下垂，患侧面部无汗。 5） 癫痫：发作时，瞳孔扩大，对光反射消失：发作后瞳孔大小及对光反射可以恢复正 常。 6） 吗啡，有机磷中毒：针尖样。 7） 颅脑外伤：初期瞳孔缩小，以后扩大，常预示病情加重。 8） 中枢神经系统疾病：瞳孔可有形态上的变化，边缘不整，锯齿状，棱角形或卵圆形, 梨形等。 9） 颅脑外伤、脑肿瘤、脑室或脑干出血等神经系统疾病患者：病变损害副交感神经， 瞳孔扩大；病变损害交感神经，瞳孔缩小。当延髓脑桥部、第三脑室出血时，瞳孔 缩小。脑干受压时，先缩小后逐渐扩大，表示死亡期迫近。 五护理措施 环境：保持病室安静，避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累，避免声、光 刺激等诱发再出血的因素。 体位：绝对卧床休息4-6周，尽量少搬动病人，避免震动英头部，采取头部抬高15-30° 促进静脉回流，降低颅压，减轻脑水肿。 饮食：入院后予暂禁食，逐步给予高热量、髙维生素和蛋白质的流质、半流质饮食过度 到软食，观察进食时有无恶心呕吐，吞咽功能，有无呛咳不适，昏迷及吞咽障碍患者给 予早期鼻饲。 病情观察：意识、睡孔、生命体征、格拉斯评分、肌力、肌力及头痛、呕吐、视乳头 水肿或躁动不安、患者主诉等。 躁动护理：分析躁动的因素：有无发生颅髙压、呼吸道不畅所致缺氧、尿潴留引起膀 胱过度充盈等：观察患者是否由安静转躁动或躁动转安静，应提髙警惕；躁动明显者给 予适当约束，必要时按医嘱使用镇静剂。 球结膜出血、水肿：用红霉素眼膏涂敷，并以无菌纱布或凡士林纱布覆盖，保护角膜，防 止角膜溃疡。 运动和感觉障碍的护理:应注意保持良好的肢体功能位，防止足下垂，爪形手，腕外翻 等后遗症，恢复期指导病人积