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淋巴结肿大曲霉菌感染 近年来，侵袭性曲霉菌感染的发病率和病死率逐渐增高。曲霉菌感染一般发生于免疫功能低下的患者，通常是通过吸入空气中散播的孢子致病，多表现为肺部感染，以淋巴结肿大为主要临床表现的极为罕见，此类感染死亡率高，预后差，早期诊断和治疗是改善预后的关键。本文报告一例以淋巴结肿大为主要临床表现的曲霉菌感染。 一、病例资料 患儿男， 13 岁， 2013 年 1 月初无明显诱因出现发热，体温 37～38．5℃ 之间，伴腹胀、纳差，无咳嗽、咳痰，恶心、呕吐，腹泻等不适，到 当地县医院就诊，查体颈部多发淋巴结肿大，最大直径约 2cm，质中， 无压痛，双肺呼吸音粗，肝脾肋下未及。血常规 WBC23×109/L ，嗜酸 性粒细胞 36.2%，HB、PLT正常，予青霉素抗感染 1 周效果不佳。转入省级医院，查免疫功能 IgG40.6g/L ，IgA、IgM 正常， T、B 淋巴细胞、NK细胞正常。结核抗体阴性，血沉正常。浅表淋巴结超声：颈部、锁 骨上多发淋巴结肿大，最大 2.4 ×3.5cm。胸部 CT：右肺上叶小片状影，纵隔淋巴结增大。腹部 CT：脾脏稍大，腹膜后多发淋巴结肿大，最大 3.5 ×5.7cm。骨髓：增生明显活跃，嗜酸性粒细胞明显增多，占 44%， 各阶段嗜酸性粒细胞均可见，外周血嗜酸性粒细胞 21%。考虑肺炎，予头孢哌酮他唑巴坦加地塞米松治疗，体温逐渐下降，嗜酸性粒细胞恢 复正常，淋巴结无缩小。 2 月 9 日颈部淋巴结病理：肉芽组织内可见类 上皮样结节，结节中心和结节之间可见大量嗜酸性粒细胞浸润，考虑肉芽肿。友谊医院病理会诊：淋巴结肉芽肿性炎，可见少量菌丝，不 除外真菌感染。当地医院加氟康唑抗感染 5 天无效。 2 月 25 日体温增 高至 39℃，伴腹胀、喘憋，少尿，查 BUN15.2mmol/L，Cr268μmol/L ， 白蛋白 26g/L ，超声：右输尿管上段扩张，左肾肾周可见液性暗区，最 厚处 0.8cm，胸腹部 CT：右肺上叶小结节影，直径 1cm 左右，无晕征，双侧胸腔积液厚度约 4.7cm，纵隔淋巴结增大，脾稍大，腹水，右肾积 水。予补充白蛋白，美罗培南、伏立康唑抗感染，丙种球蛋白、氢化 可的松等治疗后腹胀、喘憋稍好转，仍反复发热。 2013年 3月 5日转 我院，仍诉腹胀、发热，体温波动于 36.4 ～38.2 ℃， WBC20.×1709/L 嗜酸性粒细胞 0.4%，血气分析 PaO255mmHg，PaCO233mmHg。1，3β 葡聚糖 (G 试验 ) ＞1000pg/ml ，半乳甘露聚糖 (GM试验 )1.4 ，阳性。  ， 隐球菌抗原阴性。骨髓未见明显异常。 FIP1L1/PDGFＲ融合基因阴性。 胸部 CT：右肺上叶少许支气管扩张，合并炎症，双侧少量胸腔积液，纵隔多发淋巴结肿大。腹部超声：双肾盂分离，输尿管上端扩张，腹 腔多发淋巴结肿大，较大者 2.3 ×4.3cm。根据淋巴结活检病理， G试验、 GM试验综合诊断曲霉菌感染、肺炎、 I 型呼吸衰竭，予伏立康唑、亚胺培南、糖皮质激素治疗， 10 天后呼吸衰竭、发热好转，淋巴结无明显缩小，复查颈部淋巴结穿刺病理：肉芽肿性炎，可见少量菌丝， 考虑真菌感染，不能具体分类。穿刺物真菌、细菌培养阴性。因 G试 验、 GM试验无明显下降，淋巴结无缩小，加用两性霉素 B 抗真菌治疗， 20 天后复查淋巴结缩小，胸部 CT：右肺上叶少许支气管扩张，复查 G 试验 19.3pg/ml ，GM试验 2.4 。应用两性霉素 B25 天后 ( 总量 660mg)出 现肾功能不全，停用两性霉素 B 后 10 天肾功能恢复正常。继续口服伏 立康唑治疗，伏立康唑治疗 4 月后复查颈部、纵隔、腹腔淋巴结明显 缩小，直径最大 2.1cm，G试验、 GM试验逐渐下降至正常，胸部 CT无 明显变化。伏立康唑治疗 6 月后复查颈部、纵隔、腹腔淋巴结明显缩 小，直径最大 1.5cm，嗜酸性粒细胞比例波动于 2～12%，G试验、 GM 试验持续阴性。之后停药，随访至今，患者无不适，复查颈部、纵隔、 腹腔淋巴结可见小淋巴结，直径最大 1cm左右，右肺上叶少许支气管 扩张，较前无变化，嗜酸性粒细胞波动于 2～8%，G试验、 GM试验阴性。 二、讨论 曲霉菌属于丝状真菌，广泛分布于自然界，可存有于土壤、空气、植物等处，也可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。当机体免疫力降低时，病原菌可经皮肤黏膜损伤处或吸入呼吸道而致病， 常见的感染部位是肺部。本例患儿查免疫球蛋白及 T、B 细胞亚群未见 明显异常，无免疫力低下表现，曲霉菌感染经 G、GM试验、病理证实，诊断明确，但以深部淋巴结肿大为主要表现，极为罕见。 利用 Pubmed数据库检索，未见相关深部淋巴结曲霉菌感染的文献报道