8.季某肺结核案.doc

PAGE PAGE 1 病 历 2009年11 月 18 日 姓名 季某 性别 男 年龄 43 婚否 住址 电话 主诉 肺结核 现代 诊断 肺结核 病史 患肺结核多年，前期因值夜班病情加重 刻诊 症 状 食欲 可 例假 睡眠 差 喜忘 大便 干 孔窍 小便 可，略黄 喜呕 汗出 时有汗出 心烦 寒热 微恶寒，背恶寒 欲寐 口干 无力 口苦 咳喘 喘咳，咳即汗出 食冷 手足 头痛 胸胁 头晕 四肢 他证 脉诊 弦滑数 浮肿 舌诊 舌红苔薄 皮肤 眼睑 体温 面色 黄 血压 他证 心下 肋下 腹部 腋下 两乳 少腹 他证 处方 处方考虑其久病体虚且里热明显，加之恶寒而喘，与麻杏石甘汤合竹叶石膏汤各半，一次十克两共两次，后改为小柴胡汤合小陷胸汤如热不减，再另加服竹叶石膏汤。11.19来电话，服一次药后感觉诸证明显见轻。 复诊 11.20来电话，服小柴胡汤合小陷胸汤后晚上发烧，咳嗽加重，后服退烧药汗出烧退而好转，第二天继续服小柴胡汤合小陷胸汤，中午加服竹叶石膏汤，晚上见面时言感觉尚可。 2009.11.21.10：15来电话，昨晚感觉咳喘明显减轻，以前晚上胸部常觉有灼热感，现在亦有所缓解。嘱其继续按原方案服药，并注意服竹叶石膏汤后的变化，如有大便稀且服药一个小时后有腹部凉的感觉即停服。 2009.11.29小柴胡汤合小陷胸汤服至第八天时，下午咳嗽加重且吐出一些类似脓样的痰状物，自诉有半碗之多，尔后感觉轻松许多。近几天睡眠与饮食都有所改善，大便正常，感觉有劲，再与小柴胡汤合小陷胸汤五天的量。 2009.12.4服上方五天后食欲、大小便睡眠等均正常，但喘有所加重，然不象治疗前那么剧烈，脉近平脉偏于小，舌淡，尚有胸胁满，咳后欲呕，但已无明显的热象，与小柴胡汤加瓜蒌五天，每天两袋，即小柴胡汤合小陷胸汤去黄连。 2.12日来诊，右胁下疼痛减轻，喘有所加重，晚上小便时都要喘并咳嗽十几声，有心中懊恼之感，为热扰胸膈，与栀子豉汤两袋，一天内服完以观后效。 12.20近几天喘咳有所加重，胃脘灼热感，食油腻食物则有欲呕的症状；下午有恶寒感觉；但睡觉后好转，原方加竹叶石膏汤。 12.27加服少量的竹叶石膏汤后咳喘有减轻的感觉，但大便总有欲解的感觉。另有背部胃的部位有痛重感，仍有咳的症状，睡眠中有打鼾的现象，以前没有。守方与小柴胡汤合小陷胸汤五天，每天两袋。 10.1.1情况比较平稳，右侧后背有疼痛感，与小柴胡汤合小陷胸汤五天，小柴胡汤合小陷胸汤加干姜五袋。后一直服小柴胡汤合小陷胸汤，中间因早晨咳嗽有痰曾加半夏厚朴汤效果不明显。 1.16近几天又咳出似痰似脓状物，感觉症状有所减轻，但有胃中冷的感觉，且大便偏溏，与小柴胡汤合小陷胸汤加干姜，即合半夏泻心汤之意，十天的量。 1.27前天因回老家途中，摩托出现故障而致其推车步行近四公里！诉自己都没有想到会有如此体力。后现咳喘加重，身疼痛。大便一天三四次，不成形有气排出，睡眠不深，梦多。脉弦偏数。舌质红暗，无苔。与小柴胡汤合小胸汤十天。 2.8来电话，症状较昨天有所减轻，大便有所好转，与小柴胡汤合小陷胸汤，十天，日两次次一袋。 2．20来诊，近期咳嗽加重，又吐出些许带有异味的粘稠状物，后感觉略舒适，常有胸胁满，因咳嗽致后背有疼痛感。食欲很好，曾有几天咳嗽后有疲劳感但稍睡一会即缓解，脉近平，略显细，舌质红，近于无苔。小柴胡汤合小陷胸汤。 2.25来诊，脉弦细偏迟，晨咳已基本消失，食欲好，大便正常，前几天咳喘并吐出痰状物后感觉轻松很多，曾有两次憋气的症状，发作时呼吸困难，但咳嗽一阵后即消失，平时咳嗽时有出汗的症状。现已上班，需要每天晚上十二点后上班，此对身体的恢复不利，但当时只能如此。与小柴胡汤加瓜蒌十袋。 3．6来电话，言其病情已明显好转。并言要其妻前来取药。再与上方。 3.22来诊，近来时重时轻，右胁下满，痰多，常有黄痰，脉弦细数急，舌红少苔，心率112，血压69\125。阵发性咳喘。大便基本正常，昨天喝一袋冷奶而出现大便溏稀，近于腹泻，但泻后无不适感觉。常因咳而致干呕。时有恶寒，无心下满痛拒按，与小柴胡汤合小陷胸汤加石膏。石膏的量视病情况变化而变化，热退则减 3.23来电话，昨晚服麻杏石甘汤后随即汗出热退，咳喘有所减轻，今天改服小柴胡汤合小陷胸汤加石膏，服后有轻微的腹中痛，当为石膏所致，嘱其今天服三次，如果明天病情稳定可改为两次。 3.29来诊，前几天喘咳严重，服药后吐出很多似脓似痰物，现感觉轻松很多，且食欲食量明显增加，咳嗽明显减轻，大便基本正常，但不干，睡眠可，脉弦数滑，与小柴胡汤合小陷胸汤黄连略加量，十二袋，日两次， 4.5来诊，咳嗽天明减轻，现只有早晨略