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表 7 高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3 电话 □ 1门诊 2家庭 3 电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1 无症状 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 症 2 头痛头晕 其他： 其他： 其他： 其他： 3 恶心呕吐 状 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压（ mmHg ） 体 体重（ kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 征 心 率 ／ ／ ／ ／ 其 他 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 生 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 活 运 动 次/周 分钟 /次 次/ 周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次/周 分钟 /次 方 次/周 分钟 /次 次/ 周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次/周 分钟 /次 式 摄盐情况 ／ ／ ／ ／ 指 （克 /天） 导 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般