发热临床思维办法.pptVIP

2021/2/7 * 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大: 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大: 局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等 注意检查引流区 2021/2/7 * 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大: 16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小,易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 2021/2/7 * 流行病学资料 饮酒史 医疗史(药物史、输血史及手术史) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史 2021/2/7 * 第二步: 选择实验室检查项目 2021/2/7 * 常规 血、尿、粪常规,胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养;冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等;NAP积分,C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌;痰、粪涂片查寄生虫卵;影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等;蛋白电泳、免疫球蛋白定量;皮肤肌肉或肾组织活检;肌电图等 恶性 肿瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等 2021/2/7 * 辅助检查及化验 特别提示 血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化 血沉检查特异性不强 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,或活检 2021/2/7 * 第三步: 诊断性治疗 2021/2/7 * 适应证 通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重,不能延误治疗 应用原则 所选药物作用范围应集中 疗程宜充足 2021/2/7 * 风 险 降低诊断性培养的检出率 改变感染形式而非治愈 治疗副反应 - 激素可降低免疫学试验阳性率 - 激素可诱发感染而无炎症征象 2021/2/7 * 诊断性治疗 特别提示 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病 就诊断价值而言,一般否定的意义较肯定的意义为大 治疗方案要求:①药物特异性强、疗效确切、安全性高; ②剂量充足并完成整个疗程 使用糖皮质激素:应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人 选用抗菌药物:应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物,注意兼顾厌氧菌 2021/2/7 * 诊断性治疗 疟疾——氯喹 阿米巴肝脓肿——氯喹、甲硝唑 结核病——异烟肼 、利福平 、链霉素 、吡嗪酰胺 、乙胺丁醇 G＋球菌——万古霉素 铜绿假单胞菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能） 支原体、衣原体等——大环内酯类 土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素 2021/2/7 * 思 考 题 2021/2/7 * 发热性疾病的诊断流程? 2021/2/7 * 确定发热或FUO （排除生理性发热、伪装热） ↓ 获取详细完整的病史 （热型、热程、伴随症状、流行病学资料） ↓ 全面细致的体格检查 （常见体征的演变、新体征的出现） ↓ 2021/2/7 * 选择实验室检查项目 常规检查 血、大小便常规 血液生化、血沉、免疫球蛋白 血、大小便、痰培养 胸部X线片、腹部B超 2021/2/7 * 选择性检查: 急性细菌性感染项目（NAP积分、CRP、LPS、 PCT等）病原学检查（直接检出、培养、免疫学及分子生物学检测 ） 肿瘤学、结缔组织-血管性疾病检查 （肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、ANCA 等） 其他影像学技术（CT、MRI、ECT、超声心动图等） 2021/2/7 * 侵入性检查:B超或CT引导下的穿刺活检骨髓穿刺皮肤或肌肉或淋巴结活检各种内镜检查甚至剖腹探查血管造影（包括DSA）,皮肤试验 2021/2/7 * ↓ 重复病史与体检发现新线索或被忽视的线索(有新发现则作追踪) ↓病情稳定 ↓病情加重对症治疗 试验性治疗 作为FUO随诊 （抗菌/抗痨/抗虫、激素）  2021/2/7 * 诊断保障 临床医生的勤勉和智慧 - 勤勉:病史采集、体格检查、实 验室检查 - 智慧:推理和逻辑思维 Medline:主题词/关键词检索 2021/2/7 * 发热的临床思维 2021/2/7 * 发热性疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 感染性 各种