xx医院病历： 2型糖尿病(001).docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：张浩 科别：内科 床号：41床 住院号：074061 第 PAGE 3页 姓名：张满生 出生地：湖北省荆州市 性别：男性 职 业：大巴司机 年龄：55岁 入院日期：201 民族：汉族 记录日期：201 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复口干、多饮、多尿4年，加重伴消瘦1月。 现病史：患者4年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水近4升，尿量可达约3000ml，不伴明显多食、消瘦、怕热、多汗及易怒等。当时在我院就诊发现血糖升高达39mmol/L，于我院住院治疗，诊断“2型糖尿病”，给予胰岛素强化治疗后症状缓解，血糖控制良好，口服二甲双胍维持治疗及饮食控制，血糖波动于5-7mmol/L。近1年患者饮食控制不佳，血糖测量少，伴有视物模糊加重，无四肢麻木及夜尿增多等。近1个多月来患者口干、多饮、多尿加重，伴有消瘦，体重减轻约4Kg，视物模糊进一步加重，伴有乏力、食欲下降。初未重视，症状无好转趋势，于5天前我院门诊就诊，测血糖17.17mmol/L，予加用瑞格列奈、比格列酮等药，但患者症状无好转。今日伴有头昏，无头痛、视物旋转及恶心、呕吐及呼吸困难等，再次来诊，测血糖27.81mmol/L。为进一步诊治收入院。起病以来患者精神、睡眠差，无明显体重减轻及性格行为改变。 既往史：详见既往住院记录。 个人史：详见既往住院记录。 婚育史：详见既往住院记录。 家族史：详见既往住院记录。 体 格 检 查 T：36.2℃ P：76次/分 R：20次/分 BP131/88 发育正常，营养中等。慢性病容，自动体位。意识清楚，对答切题，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤弹性良好。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。呼气无烂苹果味。胸廓对称无畸形，呼吸规则无深大呼吸，肋间隙无增宽；语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无明显扩大；心率76次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢末梢触痛觉无减退，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。 辅 助 检 查 2013 诊断： 2型糖尿病 主治以上医师： 住院医师： 补充诊断： 糖尿病肾病Ⅱ期 高脂血症 脂肪肝 双肾小结石 左眼屈光不正 主治以上医师： 住院医师： 201 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：张浩 科别：内科 床号：41床 住院号：074061 2013-04-06 16:00 首次病程记录 患者张浩，男性，55岁，因“反复口干、多饮、多尿4年，加重伴消瘦1月”于今14:55急诊步入病房。 一、病例特点： 1、中年男性，慢性病程。偶有血压升高，未系统诊治。 2、患者4年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水近4升，尿量可达约3000ml，不伴明显多食、消瘦、怕热、多汗及易怒等。当时在我院就诊发现血糖升高达39mmol/L，于我院住院治疗，诊断“2型糖尿病”，给予胰岛素强化治疗后症状缓解，血糖控制良好，口服二甲双胍维持治疗及饮食控制，血糖波动于5-7mmol/L。近1年患者饮食控制不佳，血糖测量少，伴有视物模糊加重，无四肢麻木及夜尿增多等。近1个多月来患者口干、多饮、多尿加重，伴有消瘦，体重减轻约4Kg，视物模糊进一步加重，伴有乏力、食欲下降。初未重视，症