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胸主动脉瘤的外科治疗进展 【关键词】胸主动脉瘤；外科手术；人工血管置换 胸主动脉瘤是一类病情相当凶险，死亡率很高的疾病。其发 病率为5.9个/ (10万人?年)[1]。随着人类寿命延长和诊疗技术的 不断发展，其发病率有上升趋势。动脉瘤的切除及人工血管置换是目 前治疗胸主动脉瘤的主要手段。现就近年来胸主动脉瘤的外科治疗作 一综述。 1胸主动脉瘤外科治疗的历史 现代外科治疗胸主动脉疾病开始于20世纪50年代早期。 Gross、Swan Lam及De Bakey [2]等相继报道部分切除或用各种自 体及异体移植物成功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤[3]o 1956年， Cooley和De Bakey首次报道成功在体外循环下行升主动脉切除并以 同种移植物替换[4]o 1957年，De Bakey等[5]首次成功在体外循 环下彳亍主动脉弓动脉瘤切除并彳亍人造血管置换。1968年Bental 1等[6] 报道主动脉瓣置换加升主动脉替换，这成为治疗主动脉瓣关闭不全合 并主动脉根部瘤的经典手术。Cabrol [7]等于1981年报道以人造血 管将左右冠状脉端端连接，再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻合, 这解决了冠状动脉在被夹层累及或是开1 I过于接近主动脉环而无法移 植于升主动脉的难题。“象鼻(elephant trunk)手术”由Borst [8] 在1983年首先报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤的一种手 术方式。1994年血管腔内支架的临床应用为型夹层动脉瘤的治疗开 辟了一个新的空间［9］o 1996年Kato等［10］首次报道采用支架“象 鼻手术(stented elephant trunk procedure)治疗累及胸降主动 脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来Sueda等［11］和Mizuno等［12］ 将这一技术扩大应用于A型主动脉夹层。 2主动脉根部及升主动脉瘤的外科治疗 升主动脉瘤常规的手术方式有Bental 1手术。即用带瓣人造 血管置换病变的主动脉瓣及升主动脉，再行冠状动脉移植。最近，Tang 等［13］总结1986年至2003年20组病例报道的近远期存活率，其中 早期(30 d内)死亡率为0?14%, 10年存活率65%?73%,最让人 振奋的是Gelsomino ［14］ 2003年报道72例Bental 1手术，其16年 的存活率达92%。 若升主动脉根部完好,则可行Wheat手术。张怀军等［15］ 总结32例Wheat手术病例，认为选择Wheat术式时注意主动脉窦部不 宜过大，冠状动脉开口应无明显移位；近端吻合应尽可能在冠状动脉 开口的上方0. 5-1.0 cm处，少留扩张的主动脉壁以提高远期疗效； 尽可能选用股动脉或右锁骨下动脉进行动脉灌注，以扩大手术范围便 于远端吻合，必耍时进行远端开放性吻合。如果术前彳占计需耍行部分 弓部吻合，通常选用右侧腋动脉插管，以保证在停循环下行远端开放 吻合时低流量灌注对脑部的保护；人工血管的选择不宜过短，尽可能 减少对吻合口的张力；对术前存在高血压的患者，术后应严格控制高 血压以提高远期效果。置换病变的主动脉瓣，保留主动脉根部及冠状 动脉。切除病变的升主动脉，以人造血管替代。若主动脉瓣环部未受 明显影响，可行主动脉瓣成形，即David手术。David手术可分为I 型（即David报道的再植法“reimplantation”）和TT型（Yacoub的 成形法“Temodeling”）。后有 Cochran De Paulis、Demers 及 Takamoto 对其做了小的改良[16-19]O选择性保留主动脉瓣作主动脉根重建术, 除能获得较好的血流动力学效果外，还可避免因终生抗凝治疗而存在 潜在性假腔破裂或远端发生新夹层的不良后果。 3累及弓部大血管替换的进展 3.1手术方式的选择全弓置换目前仍主张在深低温加脑灌注 下进行，对头臂动脉的处理是将其连同主动脉壁切下，吻合于人工血 管弓的开口上。对主动脉弓下缘的动脉瘤，切断动脉瘤远端时可由右 上向左下作斜切口，将发出头臂支的主动脉壁留于原处，移植的人工 血管远端剪裁成漏斗形，即与主动脉远端切口相适应的斜面，在作弓 部远端吻合时，头臂血管即移植于人工血管弓上，弓的近端按常规作 端端吻合，这样可大大简化技术操作。Tabayashi [20]通过150例升 主动脉和主动脉弓置换病例作多因素分析，发现术前有脑血管病变、 动脉瘤破裂和术中引起膈神经麻痹等，均可影响远期存活率。 复杂弓部动脉瘤同时累及升主动脉以及延伸到降主动脉时， 其手术治疗较为聊手。Borst的“象鼻”手术为经典治疗方法。置入 真腔内的人工血管，可使受压的降主动脉真腔扩大，假腔内的血流变 缓，形成血栓，从而达到治疗主动脉夹层的目的。然而，术后随访发 现，“彖鼻”血管周围形成的血栓以