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腰椎管狭窄症手术治疗神经并发症分析 于斌 北京协和医院骨科 一、腰椎管狭窄症简介 腰椎管狭窄症（Lumbdr spinal stenosis, LSS）山于椎管或者是根管狭窄引起其中内容物受压而出 现相应的神经功能障碍，它是导致腰痛或者腰腿痛最为常见的疾病之一，多发生于40岁以上人群，好发部 位为腰4,腰5,其次是腰5第一节段（图1）。 S 1 II要椎、胸椎管及其内容物 （一） 病理病因 腰椎椎管、神经根管或者椎间孔的骨性与纤维性的结构出现増生、肥厚、内陷及其他占位性病变引 起管腔狭窄,从而对其中的马尾或者神经根造成刺激或压迫而出现各种症状。LSS具体的病因可以是椎间 盘的突出或者脱出、小关节突及椎体后缘骨质的增生、黄韧带的肥悖、硬膜外脂肪变性或纤维化和硬膜外 纤维朿带形成粘连等。 （二） LSS的分类 LSS包括两类：先天发育性的椎管狭窄症（特发性、软骨发育不全性腰椎管狭窄症）及后天获得性的 椎管狭窄症（退变性、创伤性、医源性、混合型腰椎管狭窄症及其他腰椎管狭窄症），其中退变性的腰椎 管狭窄症是最常见的。 根据椎管的不同部位，LSS可分为中央型椎管狭窄（当欠状径小于10mm为绝对狭窄，10?13狮为相 对狭窄）、神经根管狭窄（腰神经根管指神经根自破膜囊根袖部发出，斜向下至椎间孔外口所经的管道： 各腰神经发出水平不同，故神经根管长度与角度各异）和侧隐窝的狭窄（侧隐駕是椎管向侧方延伸的狭窄 间隙。侧隐釘存在于三叶形椎孔内，下位两个腰椎即腰4和腰5处，前后径在3mm以下为狭窄）。 （三） 发病机制与临床表现 图2是LSS发病机制的示意图 腰椎退变 椎间盘膨出 黄韧带皱裙 椎体后缘杵赘形成关节突増生，内聚 椎管容枳缩小 椎管内压力增加神经根受压i马尾缺血硬膜外静脉从回流障碍 椎管内压力增加 神经根受压 i马尾缺血 硬膜外静脉从回流障碍 马尾神经症状或神经根症状 E2 II要椎管狭窄症的发病机制 LSS临床表现的主要症状有：1.间歇性跛行，即形成一个聚集以后上下肢产生了麻木、酸痛、酸胀、 不适，休息之后又可以继续步行；这是ISS最主要的症状：2.主诉与客观检查矛盾：3.有些患者表现腰部 后伸受限。其他症状还有其腰痛、无力、易疲劳、下肢根性症状、跟腱反射减弱等。 （四） 影像学检查 X线平片可发现关节突是否增生肥大、椎间隙是否狹窄、椎体后缘是否有骨刺。CT扫描有助于明确 诊断，并可准确的对LSS进行量化。呱I可消楚3示狭窄的部位和程度。脊髓造影可出现“蜂腰状”的缺 损、根袖受压及节段性狭窄等，可明确狭窄的部位。 （五） 治疗 大部分患者可采取非乎术治疗：（1）腰背肌锻炼：以增加脊柱的稳定性：（2）腰部保护：包括腰 用外用、避免外伤及剧烈运动：（3）对症处理：理疗、药物外敷等：（4）药物疗法：活血化瘀、神经营 养药。对于非手术治疗没有效果的或者?是症状反复发作、严朿爆响日常生活，或者说神经根性症状比较明 显的患者可以考虑手术治疗。 术式选择根据不同的压迫因素选择不同的术式。黄韧带肥厚导致的可能要进行黄韧带的切除。骨 性椎管狭窄的，可能对一些骨质进行切除，做椎管的扩大减压。合并椎间盘突出的可能要做椎间盘的摘除; 有椎节不稳的，可能要同时做融合。 手术治疗 手术的H的主要是减轻疼痛，保存神经的功能。手术时应该强调保持脊柱的稳定性， 以及椎管狭窄的彻底减压。手术具体的方法有3种：（1）是单纯减压；（2）减压以后做融合；（3）减压, 做内固定，然后再做融合。 二、相关解剖知识 （一）脊髓的解剖 脊齟位于椎管内，是脑干向下的延续部分；上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的 圆锥体形,终于L1-2,总长度约为42?45cm （图3）。脊髓共31对脊神经,包括颈神经8对、胸神经12 对、腰神经5对、紙神经5对及尾神经1对（图4）。 E3脊髓的解剖 E14引对脊神经 ? ?? (5M) 叶) El 5 R要丛的解剖 圉6 圉6马尾的解剖 （二）腰丛的解剖 腰从（图5）是山胸12前支、腰1?3前支、殴4前支的一部分组成，位于腰大肌的深面。主要分布: 1 ?股神经：肌支分布于大腿询群肌肉、皮支分布于大腿询区皮肤，隐神经分布于小腿内侧和足内侧的皮肤; 2?闭孔神经：分布于大腿内侧的肌肉和皮肤。 （三）紙丛的解剖 紙从（图5）是山腰4前支和腰5前支合成腰紙干，也包括紙1?5前支 和尾节前支。它位于骨盆后樂的前血。主要是发短支分布到臀部、大腿外侧、 会阴部，同时发出坐骨神经支配大腿后群的肌肉和小腿和足部的肌肉与皮肤。 （四） 马尾的解剖 在脊筋圆锥以下的腰紙神经根称为马尾（图6）,山腰2至尾节共5对神 经根组成。在腰5、1水平，马尾硬膜囊内由后到前依次是紙5神经根,紙4、 紙3、紙2、ffilo对一个神经根或者马尾不均匀的压迫，可引起一个或多个相 邻