新农合实施专项方案.docVIP

新型农村合作医疗实施方案 为深入巩固完善新型农村合作医疗制度，不停提升新农合基金运行效益和参合农民受益水平，根据国家医药卫生体制改革相关政策和要求，依据《卫生厅相关做好新农合相关工作通知》（号）文件精神，结合我区实际，制订《新型农村合作医疗实施方案》。 一、筹资标准 我区新农合筹资标准为350元/人，其中参合农民个人缴费70元/人，中央财政补助 156元/人，省级财政补助99元和县级财政补助25元/人。 二、参合对象 本区农村户口(不含正在服役义务兵)居民均能够户为单位参与合作医疗，必需是整户参合，城镇户口居民不得参与新农合。 三、基金分配及使用范围 （一）门诊基金 扩大新农合门诊统筹实施范围。门诊统筹基金，供参合农村居民用于通常门诊医疗费用赔偿。 1．门诊统筹基金。关键用于通常门诊医疗费用（含通常诊疗费）赔偿。 2．特殊病种门诊大额赔偿基金。依据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、门诊医疗费用等原因提取一定数额基金，用于特殊病种门诊大额费用赔偿。 （二）住院统筹基金 住院统筹基金用于参合农村居民住院赔偿。 （三）风险基金 风险基金分年度从合作医疗基金中按百分比提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额10％，风险基金占当年统筹基金总额百分比达不到10％应补充提取，达成10％不得再继续提取。 （四）基金使用范围 基金支出应根据《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其它相关制度要求项目和标准实施，不得将计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目（如狂犬疫苗、新生儿疾病筛查、慢性病调查）所需经费列入基金支出范围。任何部门、单位、个人不得私自增加支出项目和随意提升赔偿标准。 四、门诊统筹赔偿 （一）一般门诊费用赔偿 1．赔偿范围 参合农民当年在本区定点医疗机构和村卫生所就诊发生一般门诊费用。 2．赔偿百分比及封顶线 一般门诊费用赔偿不设起付线，不设赔偿百分比。封顶线以个人为单位，十二个月累计封顶70元/人年。 3．赔偿程序 参合农民在定点医疗机构就诊后，直接由就诊机构按政策结报。 （二） 特殊病种门诊赔偿 1、赔偿病种 糖尿病、唇腭裂、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、肝硬化、急性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症。 器官移植服用抗排异药、尿毒症透析、癌症晚期化疗按住院百分比报销，最高封顶1万元。 2、认定程序 参合农民因患糖尿病、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、肝硬化、急性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症等疾病需长久门诊服药诊疗，应持户口本、居民身份证、合作医疗证在当年3季度到县新农合服务中心指定医疗机构检验；肺结核由风景区结防所检验；病人填写《新型农村合作医疗特殊病种审批表》（一式两份），将相关检验汇报单附后，由所检验医疗机构审查确定，新农合办公室审批。参合患者患有2种以上疾病，按赔偿标准最高疾病赔偿。 3、赔偿标准 患上述疾病参合患者十二个月报销一次，起付线1000元，报销百分比30%，最高封顶线元。 4、赔偿措施 特殊病种门诊赔偿必需在11月30日前在户籍所在地各村卫生所将辖区内特殊病种病人门诊发票、复式处方和诊疗证实，特殊疾病审批表统一交到新农合办公室按要求赔偿。肺结核病和精神病许可持省内专科定点医院门诊收据和诊疗进行报销。使用中医药适宜技术诊疗可提升10个百分点报销。 5、报销范围 诊疗所患特殊病种必需使用门诊药费和诊疗费用。 五、住院赔偿 （一）赔偿范围 1．药品费：根据新型农村合作医疗用药目录要求实施。 2．诊疗项目：根据新型农村合作医疗服务项目目录要求实施。 3．医用材料：根据新型农村合作医疗诊疗服务项目范围要求范围且和医疗服务相对应材料纳入可报销范围，进口材料不予报销。县内定点医疗机构必需先将本院医用材料目录报风景区合管办审核、立案。 4．医疗服务价格实施《医疗服务价格》（试行）。 5、下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围： ⑴属于公共卫生服务范围； ⑵应该由第三方负担（如工伤、交通事故等）； ⑶因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴、医学美容、违法犯罪造成； ⑷在境外就医； ⑸超出新农合基础用药目录、基础诊疗项目范围。 （二）住院统筹赔偿 深入提升保障水平，新农合政策范围内住院费用报销比达成70%。县内住院赔偿百分比为：70%，起付线300元；县外市级、省级定点医疗机构赔偿百分比为45%，起付线500元；县外、省外非定点医疗机构赔偿百分比为25%，起付线800元。 定点医疗机构是指全部国家举行公立医疗机构及省、市、县新农合定点民营医疗机构。县内定点民营医疗机构根据市内县级定点医疗机构赔偿标准进行赔偿。市内定点医疗机构实施相同级互认。 最高封顶线：参合农民每人每十二个月实际取