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（企业管理套表）医院管理年活动检查表 (管理组) 医院管理年活动检查表（管理组） （总分：325 分。各单项分扣完为止，不倒扣分） 项目,检查内容,评分标准,扣分依据,实得分 1 、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。, 不足：应强化依法执业，部分医务人员无证上岗。, 1.1 （10 分） ,问卷考核院领导班子（院长、主管医疗、后勤副院长）、有关职能处室负责人（医务、门办、护理、感染）、部分科主任、护士 长（消化内科、心血管内科、普通外科、骨科的科主任、护士长（共 15 人）对应知卫生法律、法规和医院管理年活动要求的掌 握情况。,及格率60%不得分，60－69%得 3 分，70－79%得 5 分，80－89%得 7 分，90%得 10 分,, 1.2 （10 分） ,实地检查医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等。,发现超出诊疗科目扣 5 分，其 他壹处不符合扣 2 分,, 1.3 （8 分） ,实地访察和财务检查结合，发现有可疑科室承包或和企业合作项目，转由财务组核实。（如：眼科、医疗美容科、整形外科、皮 肤科、口腔科、大型设备及肿瘤治疗设备等）。,发现壹处扣 8 分（由财务组根 据资金往来款进行核定）,, 1.4 （5 分）,实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批,发现壹处不规范扣 3 分， 存于中心未经省级卫生行政部门审批扣 2 分,, 1.5 （12 分）,是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动。, （夜查科室独立值班医 师、护士是否取得执业证书；通过花名册抽查医师、护士各5 人，检查是否按规定执业注册，检查运行病历 5 份有无未注册医师 独立下达医嘱或书写病例，重点检查未清理的合作科室、肿瘤科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、医学影像科等）发 现壹人未取得执业证书独立执业扣 3 分,, 1.6 （5 分）,是否按照《医师外出会诊管理制度》建立关联管理制度且落实,无制度或制度不符合规定扣 5 分；无派出会诊登记扣 3 分。,, 1.7 （5 分）,是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，且如实申报。,未建立系统的扣 5 分；检查 2005 年方案数量 和患者赔付情况符合情况，相差 1 例扣 3 分,, 2 、健全且落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房 制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历 书写基本规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 不足：1 、医疗质量管理有待加强，包括核心制度的落实，个别科室未能体现三级医师负责制。 2 、护理人员的查对意识模糊，没有每班医嘱查对记录和每周医嘱总查对记录，操作过程中很少 和病人交流。 2.1 （10 分） , 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门且抽查医院 2 个临床科室，核实有无制度和职责 , 医院 12 项医疗核心制度不健全或未及时更新，有 1 项扣 2 分；1 个科室不能提供符合规定的制度扣 3 分。 医院及科室无重要岗位职责（医务管理