个案护理汇报-肝破裂讲解.ppt

一例肝破裂患者的个案护理 病历汇报 术后护理问题及措施 出院指导 个案总结 外一科 郭 静 病历汇报 术后护理问题及措施 出院指导 个案总结 患者男性， 25 岁， 因闭合性腹部外伤 1 天入院。患者 自诉 1 天前不慎被自行车撞伤右侧腹部，感腹部剧烈 疼痛不适，伴恶心、呕吐、不适， 无呼吸困难，无 昏迷，大小便正常。 病 情 既往体健，否认肝炎、结核病史，否认高血压病 、糖尿病史，无吸烟、酗酒史，无药物、食物过 敏史。 病 情 体温 37.5 度 脉搏 120 次 / 分 呼吸 24 次 / 分 血压 80/40mmHg 尿量 25ml/h 护理查体 发育正常，营养中等，神清合作，自主体位， 急 性痛苦面容 ，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴 结无肿大。 护理查体 护理查体 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平，未见胃肠型 及蠕动波，腹壁静脉无曲张， 腹肌紧张，全腹部压痛 及反跳痛，以右上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音 消失。 肝破裂 入院诊断 失血性休克 弥漫性腹膜炎 完善术前准备 立即行剖腹探查 肝破裂修补术 麻醉满意 手术顺利 右上腹部经腹直肌 切口 留置腹腔引流管、 胃管及导尿管 T37 度 P115 次 / 分 R 22 次 / 分 Bp100/60mmHg SpO2 98% 手术情况 腹部 B 超示肝破裂 腹腔积液 胸部正侧位 X 片示双肺野清晰， 未见明显肋骨骨折，未见膈下游 离气体 腹腔穿刺抽出不凝固 血液 心电图示窦性心动过速 辅助检查 白细胞 15.8X109/L 血小板 190X109/L 血糖 9.25mmol/L 中性粒细胞 86% 血红蛋白 70g/L 总胆红素 34.1 umol/L 白蛋白 38 g/L 谷丙转氨酶 601.3U/L 直接胆红素 22.7 umol/L 总蛋白 55.3 g/L 钠 140.1 mmol/L 谷草转氨酶 499.4 U/L 钾 3.4 mmol/L 谷丙转氨酶 601.3U/L 卧床休息 吸氧 护肝 保护胃粘膜 预防并发症 营养支持等对症 抗感染 心电监护 补液 病历汇报 术后护理问题及措施 出院指导 个案总结 继发再 出血的 危险 体液 不足 气体交换 受损 疼痛 焦虑或 恐惧 主要的护理问题 保持引流管通畅 密切观察患者的腹 部体征及生命体征 护理措施 1. 继发再出血的危险 继发再出血的危险效果评价： ? 患者术后 48h 未发生损伤部位的再出血。 继发再 出血的 危险 体液 不足 气体交换 受损 疼痛 焦虑或 恐惧 主要的护理问题 观察患者尿量 密切察患者生命体征 护理措施 2. 体液不足 体液不足效果评价： ? 患者体液维持平衡，生命体征稳定，无脱水 征象。 继发再 出血的 危险 体液 不足 气体交换 受损 疼痛 焦虑或 恐惧 主要的护理问题 雾化吸入 保持呼吸 道通畅 鼓励排痰 NS100+ 氨 溴索静滴 护理 措施 3. 气体交换受损 气体交换受损效果评价： 患者呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。 继发再 出血的 危险 体液 不足 气体交换 受损 疼痛 焦虑或 恐惧 主要的护理问题 4. 疼痛 面部表情测量法 数字评分法 物理 止痛 分散 注意力 药物 止痛 半卧位 疼痛 护理措施 轻度疼痛（ 1-3 分）： 非阿片类镇痛类药物±辅助药物 中度疼痛（ 4-6 分）： 弱阿片类镇痛类药物± 非阿片类镇痛类药物±辅助药物 重度疼痛（ 7-10 分）： 强阿片类镇痛类药物± 非阿片类镇痛类药物±辅助药物 药物止痛