肝门胆管癌晚期消化道大出血疾病查房.pptVIP

肝门胆管癌晚期消化道大出血疾病查房 肝门胆管癌晚期消化道大出血疾病查房肝门胆管癌晚期消化道大出血疾病查房 1 查房教案 查房日期 2016-4-26 查房主题 肝门胆管癌晚期 主查人 黄某 主查老师职称 主管护师 学时数 2学时 查房对象 15床某某某 查房目标 通过查房熟悉肝门胆管癌晚期病人的临床症状以及在护理过程中遇到的问题，以提高护士对该类病人的整体护理水平。 查房难点 如何做好消化道大出血的急救及护理？ 查房过程设计 选病例—分组讨论要解决的问题—ppt病例介绍—床边体格检查—汇报护理问题、措施--讨论—解决问题—达成共识 进展和参考资料 孙雯. 生大黄粉穴位贴敷治疗腹部手术患者术后便秘的临床观察 1 病史汇报--基本信息 患者某某某，男性，66岁，退休职员，初中文化，已婚，育有2女。 既往有高血压病史，服用厄贝沙坦片1# qd，血压控制可；嗜烟，约20年，平均10支/日；家庭社会支持。 1 病史汇报—入院经过 因“肝门胆管癌胆道支架置入术后10月余，反复发热伴尿黄10月，呕血黑便10余天”入院。患者10月余前腹部CT、MRCP提示“肝门胆管癌”，在外院行“经十二指肠镜乳头切开+胆管腔内射频+金属支架植入术”及“ERCP+胆道支架置换” 。2月余前出现发热，伴尿黄，皮肤眼白发黄，无明显腹痛，无呕血黑便等不适，至浙一医院行导管引流术，恢复后出院。半月前再次出现该症状，浙一医院行肺部CT提示肺部感染， 10余天前出现呕血黑便，反复高热，血培养阳性，予抗感染止血等对症治疗后，为进一步治疗入院。 1 病史汇报—入院查体 T 37.7℃，P 106次/分，BP 116/69mmHg，R 22次/分 神志清，精神软弱，消瘦貌，皮肤巩膜重度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，稍感胸闷气促，活动时明显，腹软，腹部膨隆，上腹轻压痛，无反跳痛，NRS评分0分，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢凹陷性浮肿。尾骶部可见1×2cm痂皮，0.5×1cm皮肤擦伤结痂，右髂部1×2cm皮肤发红。带入右上肢picc管一根，穿刺点无红肿，妥善固定。 1 肝门胆管癌胆道支架置入术后，急性胆管炎，梗阻性黄疸，败血症，消化道出血，肺部感染，腹水 病史汇报—初步诊断 1 病史汇报—病情变化及治疗 3.04一级护理，低脂饮食，鼻塞吸氧，3升/分，输液抗感染、护肝退黄、抑酸止血治疗，口服利尿、补钾治疗，输血支持治疗，予PICC护理，睡三马气垫床，完善各项检查化验。 3.05急诊行经十二指肠镜胆管内支架置换术，手术未成功。术后医嘱予一级护理，鼻塞吸氧3升/分，4小时后低脂饮食，输液抗炎护肝护胃止血、输血支持等对症治疗。17:43 测T：39.2℃，P：130次/分，R：21次/分，予复方氨林巴比妥针2ml肌注，泰能针输液抗炎治疗，03-06 00:08 T：37.7℃。 1 病史汇报—病情变化及治疗 3.06患者反复发热，腹胀明显，大便隐血：陽性(++++)，医嘱予记24小时尿量，继续输液抗感染止血，输血支持治疗。 3.07局麻下行腹腔穿刺引流，放置腹腔穿刺引流管1根。 3.08局麻下行左肝胆汁瘤穿刺引流术，放置PTCD管一根。术后患者无胸闷气促，腹隆，无腹痛，感腹胀稍好转，局部穿刺点敷料干燥。 1 病史汇报—病情变化及治疗 3.10 PTCD术后两天患者体温波动36.5-38.3℃之间，呈下降趋势，精神较前好转，稍感胸闷气促，活动时明显，巩膜重度黄染，腹软，膨隆，腹胀较前好转，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢浮肿减退。腹腔引流管引流出400ml淡黄色液体，PTCD管引流出350ml墨绿色胆汁， 24小时尿量3050ml。 3.12改二级护理，停记24小时尿量，予PICC管维护，已停腹腔引流管。胆汁培养：革兰阴性杆菌生长。 3.16患者呼吸平稳，停鼻塞吸氧。 1 病史汇报—病情变化及治疗 3.17 患者诉稍有干咳，偶有气促，活动后明显，予复方甲氧那明胶囊口服止咳平喘治疗。17:25患者起床活动时突发一过性晕厥，呼之不应，约一分钟后缓解，醒后自诉无头晕、头痛等不适。测即刻血糖示：13.6mmol/L，P 125次/分，BP 136/86mmHg，R 20次/分，予鼻塞吸氧3L/min，安慰患者，再次宣教防跌知识。 3.18精神软弱，贫血貌，感恶心，呕吐1次，为褐色液体，稍感腹痛，偶有胸闷气促，P 141次/分，BP 114/77mmHg，R 24次/分，查：RBC 1.98 ×10^12/L ，HB 61 g/l ， DD 2.9 μg/ml ，主管医生考虑消化道大出血，予一级护理，病危通知，禁食，鼻塞吸氧，心电监护，血氧饱和度测定，记24小时尿量，予甲氧氯普胺针肌注止吐，输红细胞纠正贫血，输液抑酸止血补液，醋酸奥曲肽针微泵静推降门脉压止血治疗