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护理电子病历质控的全程干预 医院的电子病历 ,也叫计算机化的病案系统 , 它是用电子 设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录 , 取代 手写纸张病历。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰等特 点,在临床护理工作中充分体现了它的先进性 , 但同时作为一个 新生事物 ,在护理电子病历的运行过程中 , 也出现了一些新的问 题。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制 [1], 必须加强 对护理病历形成的各个环节的质量控制 , 把质量管理的重点关口 前移到出院前 [2] 。我科自 2009年 10月试行护理电子病历以来 , 针对实际工作中存在的一些问题 , 制定了一系列的整改措施来实 施护理电子病历的质控 ,收到良好的效果 ,现总结如下 : 具体做法 建立护理电子病历的三级质控网 , 即院质控小组――科室护 士长及专人质检员――全科护理人员。 各级质控人员的组成及主要职责 ①院质控小组由护理部主任、副主任、科护士长、科室护士 长等组成 , 主要负责网上实时监控 , 抽查现存病历及存档护理电 子病历。 ②科室选拔一名有丰富经验、 责任心较强的护士为质检 员, 与护士长一起 ,主要负责入院后 48小时内的护理电子病历质 控及出科前病历的质控。 ③科室全体护士负责患者住院过程中及 出院或转科时的质检。 结果 根据护理病历书写评分标准进行评分 , 干预前后分别抽查护 理病历 90份,干预前护理病历平均分为 95.2 分,干预后护理病历 平均分为 97.1 分, 较前提高了 1.9 分。 体会 专人负责入院短时内及出科前的护理电子病历质检 入院 48 内专人质检 ,由科室护士长或质检员承担。 根据《浙 江省病历书写规范规定》 , 入院记录须在 24 小时内完成 , 首次病 程录须在 8 小时内完成。实际工作中医生因手术、会诊、抢救、 等原因 , 大多数病历难以立即完成 ,尤其是对于急诊的外科患者 , 常常出现护理记录完成先于医生的病案记录 , 加之医护采集资料 时的角度、对象（如家属成员的更换 ）不同, 出现医护记录有出入 ; 又由于护理电子病历的特点 ,复制、粘贴现象较多 , 首次护理记录 的质量的好坏尤显重要 ;如首次有错别字 , 以后几个班次往往存 在; 首次记录完整性缺乏 ,下一个班次也存在同样的问题等等。 因 此做好入院 48小时内的质检工作 , 可以明显提高护理电子病历 的质量 , 有利于保持医护记录的一致性 ,及时发现错别字、完整 性、真实性等方面的缺陷 ,及时修正 ,确保护理病历的规范。 护理电子病历出科前 , 护士长或质检员对护理病历进行全面 质检,对存在的共性问题 ,在护士会议上反馈 ,寻找原因 ,进行整 改。 住院过程中全体护理人员参与 , 责任到人 护士长根据科室的床位设置，每个护士分管4?5张床位的 护理电子病历 , 危重病人床位、抢救床位由经验丰富、责任心较 强的护士承担 , 低年资护士负责轻症患者的床位 , 并建立护理电 子病历质检登记本 , 把查出的问题进行登记 , 并反馈给当事人 , 及 时修正, 每周至少质检一次 , 护士长做好监督工作 , 定期抽查病历 的质检情况。 加强对护理人员工作责任心的教育 , 重视护理电子病历在法 律中的地位。在日常工作中 , 护理人员要做到相互监督 , 及时提 醒。护士长要合理安排人力资源 , 工作中注重高年资护士与低年 资护士的搭配 , 有利于及时发现问题 , 及时纠正。 重视出院或转科前的质检。责任护士接到医生出院通知时 , 按照病历书写规范要求 , 对整份护理病历进行质检 , 发现问题进 行及时纠正 , 再行打印 , 确保护理病历质量。 护理部质控小组全程监控护理电子病历情况 网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时 监控 [3] 。护理部质量控制小组定期或随时从网上查阅病历 , 发现 问题及时反馈意见 , 及时修改 , 确保病历质量。 小结 实施护理电子病历能有效提高书写效率 [4], 但质量控制非 常困难。计算机监控软件的主要功能是对网上运行病历完成时限 监控,对内容质量的监控只能做到“有”或“无”的判断 , 不能 完成“好”或“差”的甄别。我科的三级质检从源头抓起 , 点面 结合,把集中突出的矛盾分散消化解决 , 是将网上病历质检与 “终末病案”质检有机结合的好方法。 从而达到对护理记录环节 质量和终末质量层层把关 ,尤其重视对环节质量的监控 , 使护理 记录书写缺陷遏制在护理记录形成过程中 [5] 。它在提高病案质 量的同时 , 也使护理质量和护理管理质量得到提高。