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黑龙江省应用技术研究与开发计划 项目跟踪调查表 合同编号： 项冃名称： 依托单位： 组织单位： 项冃负责人： 负责人手机： 技术职称： 起止年限：201年 月至201年 月 结题形式： 鉴定/验收编号： 鉴定/验收时间： 黑龙江省科学技术厅制 2014年11月版 一、成果转化及产业化情况 项目名称 项目总投资 （万元） 项目应用情况 已产业化、已广泛推广、稳定应用、小批量或小范围应用、试用、未 应用 项目应用形式 产权转让、资金入股、技术入股、合作开发、技术转让、技术服务、 自行转化推广、其他 项口转让费 （万元） 转化应用取得的经济效益 近二年情况 销售收入 （万元） 利润 （万元） 税收 （万元） 创收外汇 （万美元） 年 年 年 合 计 口前成果转化应用情况：（具体说明项口的核心科技成果应用范围，应用企业数；如未转 化应用，请填“无”。） 序 号 应用单 位名称 应用技 术名称 应用开 始时间 应用结 束时间 应用单位 联系人 应用单位 联系电话 销售收入 （力元） 利税 （万元） 1 2 3 4 5 总 计 未转化应用原因：（按资金问题、技术问题、市场问题、管理问题、政策因素，具体说明 未应用原因） 二、社会效益 社会效益（限200字） 三、本项目研究内容曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖 时间 奖项名称 ? 授奖部门（单位） 本表只能填写以下科技奖丿励： 国家、省、自治区政府设立的科技奖励； 经登记备案的社会力量设立的科技奖励； 国际组织和外国政府授予的科技奖励。  四、本项目完成成果情况 1、已实现成果形式 序号 成果形式 数量 水平 备注（成果名称等） 1 新技术 2 新产品（新品种） 3 具中高新技术产品 4 新材料 5 新装备、新装置 6 新工艺 7 新方法 8 新模式 9 技术规范 10 研究报告  2、知识产权和技术标准等成果情况 序号 成果形 式 成果状态 类型 数量 备注（成果名称等） 11 技 术 标 准 申 报 企业标准（项） 地方标准（项） 行业标准（项） 国家标准（项） 国际标准（项） 批 准 企业标准（项） 地方标准（项） 行业标准（项） 国家标准（项） 国际标准（项） 12 专 利 申 报 发明专利（项） 实用新型（项） 外观设计（项） 授 权 发明专利（项） 实用新型（项） 外观设计（项） 13 其 他 登记或审定 动植物新品种 （个） 计算机软件（套） 集成电路 布图设计（种） 发 表 论文（篇） 著作（部） 所在单位科研管理部门审查意见: 项目依托方（乙方）： 项目负责人（签字或盖章）： 固定电话： 移动电话： E - MAIL: 单位法人代表或委托代理人（签字或盖章）： （单位公章） 年 月 日 省科技厅审核意见： 项目结题情况（在□内打J） □未结题口已鉴定口已验收口合同终止 项目主管审查人（签字或盖章）： 发展计划处审查人（签字或盖章）: