上消化道出血的护理措施.docVIP

上消化道出血的护理措施: 1 一般护理：(1)休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高 下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。 (2)保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必 要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸 氧。 2、饮食护理：禁食。期间保持热量供给，维持水、电解质， 积极预防和纠正体液不足。止血后1~2天，进食高热量、高维生 素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性 脑病；避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止损伤曲张 静脉再次出血。少量多餐。 3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察 患者心理变化，关心、安慰患者，解释病情及治疗方案，说明安 静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们 的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。 4、病情观察：（1）检测指标：生命体征，必要时心电监护; 精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度，周E 静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时，留 置导尿，保持尿量30ml/h；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。 定期复查红细胞计数.血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、 粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血清电解质和 血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。（2）周围循环状态 的观察：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量 平卧位时的心率和血压，再改为半卧位再次测量，若较平卧时泄 压下降＞15mmHg,心率增快＞10次/分，伴有头晕、心悸、出汗 甚至晕厥，则表明出血量大，血容量不足，是紧急输血的指征; 如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提示微循环灌注不足，须紧 急抢救；若皮肤逐渐转暖，出汗停止，提示血液灌注好转。（3） 出血量估计：隐血阳性，提示血量＞5ml/d；黑便出现，提示血 量＞50~70ml/d；呕血，胃内积血量250^300ml；轻度血容量减 少，不引起全是症状，出血量每次＜400ml；头晕.心悸、乏力, 出血量＞400~500ml；急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血 S＞1000mL （4）出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继 Era续出血或者再出血，须及时处理：A、反复呕血，甚至呕吐物 由咖啡色转为鲜红色；B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为 暗红，伴有肠鸣音亢进；C、周围循环衰竭的表现经补液、输血 俄日未见明显改善，或者虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心 Era 静脉压不稳定；D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容 不断下降，网织红细胞计数持续增高；E、在补液足量、尿量正 常情况下，血尿素氮持续或再次增高；F、门静脉高压的患者原 有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提示出血未 止。（5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并 发感染.腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及 时清除肠道内积血，以减少氨的产生和吸收。 5、对症护理：呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静 脉通道，及时补充血容量，并做好输血准备；随时做好口腔护理。 行胃管冲洗时，观察有无新的出血。 6、用药护理：(1)立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确 地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观 地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢 救措施，并观 察治疗效果及不良反应。输血开始速度宜快，必要时测定中心静 脉压作为调整输液、输血量和速度的依据，避免引起急性肺 脉压作 为调整输液、输血量和速度的依据，避免引起急性肺 水肿。(2)使用垂体后叶素应注意观察有无头晕、面色苍白、 呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉 滴注不宜过快，否则易引 起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死，禁用于高血压、冠 心病或者孕妇。使用奥曲肽应现配现用，注意观察有无不良反应, 严格控制速度。 7、三腔二囊管护理：（1）气囊压迫期间护理：A、每隔 12-24h应放松牵引15-30min （放松前先喝石蜡油），以免食管 胃底粘膜因受压过久而缺血坏死。B、插管期间密切观察病情, 定期抽取胃腔内的引流液,观察记录颜色.量和性状、注意脉搏、 血压和肠鸣音等的变化，评估出血是否停止。C、定期测量气囊 压力。D、插管期间保持鼻粘膜清洁，及时清理分泌物和结痂, 做好口腔护理。E、经胃管可用冰水或冰盐水洗胃，消除积血。（2） 拔管护理A、出血停止24h后，可以考虑拔管。拔管前先完全 抽去气囊内空气，放松牵引。B、拔管前先让患者口服液石蜡3 Oml润滑管壁，以免损伤粘膜。腹水的护理措施：1、心理护理: 由于肝硬化患者病程长，易反复发作，可导致忧伤、恐惧，多给 予患者理解关心，通过谈心和举办相关知识讲座为患者解除思想 顾虑，指导患者调节情绪，治疗期间保持良好心态，有利于疾病 的恢复。2.休息与