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气管插管患者何时进行气管切开？ 欧美观点： 2周时评估，3周行气管切开。 我们的做法： 想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管(纤支镜引导)； 不能撤机或不能拔管,行气管切开,插管后发生 鼻窦炎,中耳炎,Sepsis行气管切开。 长时间气管插管是否增加VAP发生率?尚未肯 定,关键是护理。 机械通气时影响PaO2的因素见表 表 机械通气时影响PaO2的因素 ───────────────────────── 肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、 ARDS、充血性心衰、液体过度负荷； 心脏疾病：混合静脉血PvO2降低； 药物：血管扩张剂（如硝普钠）； 气道压：平均气道压、PEEP； 吸氧浓度（FiO2） ───────────────────────── 机械通气临床应用中一些问题 ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐五：SBT失败的患者，应接受稳定的，非致疲劳性的，舒适的通气支持方式。 机械通气临床应用中一些问题 ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐六：应该为非内科医生的临床工作者制订撤机方案和依靠ICU来应用，方案应该以达到理想镇静为目标。 机械通气临床应用中一些问题 ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐七：危重病治疗师应熟悉专门用来治疗长期通气机依赖患者的，设在他们社区中的医疗机构或设在他们医院中的专门病区，并经常共同分析来自这些病区的患者资料。当患者病情稳定，可以转运时，在ICU进行撤机尝试失败的患者可转运到已证明可成功和安全地完成撤机的医疗机构。 机械通气临床应用中一些问题 ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐八：除非有不可逆疾病（如高位脊髓损伤，晚期肌萎缩侧索硬化等）的明确证据，因呼吸衰竭需要长期机械通气者，不应该过早地认为是通气机依赖者，直至撤机尝试3个月仍失败。 机械通气临床应用中一些问题 ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容 推荐九：需要长期机械通气的患者，撤机应该以缓慢的速度来进行，包括逐步延长自主呼吸试验（SBT）。 机械通气临床应用中一些问题 拔管前评估上气道通畅性的方法 （定量气囊漏气试验阳性） ： 当将气管插管的气囊放气时，可听诊漏气情况（漏气试验）来发现。或应用辅助-控制通气，监测吸入和呼出潮气量差，如果气囊漏气量110ml，或输入潮气量的10%则提示拔管后喘鸣的危险性增加（定量气囊漏气试验阳性）。 机械通气临床应用中一些问题 拔 除 气 管 内 导 管 的 操 作 程 序 1. 一般安排在上午拔管； 2. 向病人说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3. 抬高头部，和躯干成40~90°角； 4. 检查临床的基础情况(物理体征和血气等)； 5. 床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源； 6. 备有随时可重新插管的各种器具； 7. 经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的 分泌物； 机械通气临床应用中一些问题 8. 如插管时间3天，拔管前0 .5~1小时，壶入地塞米松2~5mg 9. 完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 10. 鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引； 11. 检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象(如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音)； 12. 如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。 拔 除 气 管 内 导 管 的 操 作 程 序 机械通气临床应用中一些问题 三、IPPV在不同疾病和临床情况下的应用 机械通气临床应用中一些问题 ARDS的通气原则 1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持PaO2和SaO2的目标值； 2.易引起VALI，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放； 3.选择最佳PEEP方法； 4.必要时应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、TGI、俯卧位通气、高频通气、液体通气表面活性物质替代疗法、吸入NO等； 5.恰当应用镇静剂和肌松剂。 机械通气临床应用中一些问题 危重型哮喘的通气原则 1.准确掌握通气适应证； 2.实施允许高碳酸血症策略； 3.避免气体陷闭和过高的PEEPi； 4.恰当应用镇静