皮肤病医院麻醉药品处方笺表单4种.pdf

某某市某某皮肤病医院 麻醉药品处方笺 精二 姓名 性别 年龄 门诊/住院病历号 科别/床号 地址 电话 患者身份证明编号 代办人姓名 性别 年龄 代办人身份证明编号 开方日期 年 月 日 病情及诊断 Rp 药费 医师 审核 调配 核对 发药 批号 注意：1. 处方遗失不补，当日有效。2. 发药时请注明药品批号。 某某市某某皮肤病医院 麻醉药品处方笺 麻 姓名 性别 年龄 门诊/住院病历号 科别/床号 地址 电话 患者身份证明编号 代办人姓名 性别 年龄 代办人身份证明编号 开方日期 年 月 日 病情及诊断 Rp 药费 医师 审核 调配 核对 发药 批号 注意：1. 处方遗失不补，当日有效。2. 发药时请注明药品批号。 某某市某某皮肤病医院授权委托书 委托人（患者）姓名 性别 年龄 岁 身份证号码 受委托人姓名 性别 年龄 岁 与委托人关系 身份证号码 委托人声明与授权： 　　 1、委托人 已明 白知道对按照规定需取得患者书面 同意方可进行 的医疗活动 （如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本 人签署同意书。 　　2、委托人现根据 自身情况 ，自愿决定在苏州市吴 中皮肤病医院住 院期 间授权 委托 作为委托代理人，委托权限如下： 　　 （1）听取经治医师有关委托人 的病情 、医疗措施和医疗风险等情况 的告知与 　　　　 说明； 　　（2）选择和决定签署有关医疗活动的同意书。 委托人 （患者）签名 （注：受委托人的身份证明 年 月 日 复印件请粘贴于此） 受委托人 签名 年 月 日 某某市某某皮肤病医院医疗服务告知同意书 尊敬的 ： 　　欢迎您入住我 院 ，我 院医务人员将本着人道主义精神 ，尊重科学 ，依法执业