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苏州市工伤认定申请登记表 苏工伤登字[ ]第 号 一、申报人：（单位□；个人□；工会□；农民工□） 1、姓名：_______________ 性别：___________年龄：_______________ 2、联系电话：_______________与受伤职工关系：_____________________ 3、申报人单位全称：_____________________________________________ 二、申报时间：_______年_______月________日 三、申报内容： 1、伤者姓名：___________性别：________年龄：_______工种：__________ 2、伤者身份证号码：____________________________________________ 3、伤者单位全称：________________________________________________ 4、单位地址：____________________________________________________ 5、伤害日期：_________年_________月________日 6、伤害类别：生产□；交通□；意外□ 7、伤害部位：头□；颈部□；躯干□；上肢□；下肢□；生殖器官□； 8、伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□ 四、发放申报材料 申报人（签名/盖章） 年 月 日 五、接报登记： 1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名） 年 月 日 本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档。