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JDA指南：小腿溃疡和静脉曲张的治疗 许多临床科室均接诊静脉曲张，但患者常因小腿溃疡先到皮肤门诊就 诊，近期」Dermatol上发表了日本熊本大学的Ihn H博士主持制定的 小腿溃疡/静脉曲张治疗指南。 该指南考虑了皮肤科医生的重要作用，介绍了慢性静脉功能不全或慢 性静脉疾病的概念和CEAP分类，目的是系统地介绍支持临床决策的循 证推荐,正确地指导下肢溃疡/静脉曲张的诊断和治疗。 重要概念 (1 )小腿静脉：小腿静脉可分为浅静脉、深静脉和交通支。小腿浅 静脉包括大隐静脉和小隐静脉及其属支，约10%~20%的小腿静脉血通 过浅静脉回流。浅、深静脉均有许多瓣膜，通过肌肉泵和瓣膜的作用完成 静脉回流。如果深静脉发生了深静脉血栓形成(DVT ),浅静脉作为旁路, 可发生继发性静脉曲张。 小腿静脉压升高：小腿外周静脉压在运动时不下降称为小腿静 脉压升高。正常站立位静息时踝关节区的静脉压约为80-100 mmHg , 但在运动时由于肌肉泵的作用迅速下降至约30 mmHg。在原发性静脉曲 张时，由于静脉瓣功能不全，静脉压在运动时也仅下降至60 mmHg ,在 DVT时甚至不下降或反而升高。 静脉曲张：小腿浅静脉扩张和迂曲性疾病，可分为原发性和继 发性静脉曲张。原发性静脉曲张可分为隐静脉曲张、侧支静脉曲张、网状 静脉和蜘蛛状静脉4类，也可同时出现,其中后3类统称为小静脉曲张。 隐静脉曲张是最常见的原发性静脉曲张(见图1 ),其中大隐静脉曲 张为股内侧至小腿的静脉曲张，由大隐静脉与股静脉会和处以下静脉瓣功 能不全所致，可引起内踝上方或胫前淤积性皮炎或溃疡。小隐静脉曲张在 小腿后方，可引起外踝上方淤积性皮炎和溃疡。 图1隐静脉曲张的临床表现 侧支静脉曲张为隐静脉以外的浅静脉扩张和迂曲（见图2）,由于它 们很少单独发病,应仔细查体排除隐静脉曲张。网状静脉为直径2~3 mm 的蓝色网状静脉扩张。蜘蛛状静脉为直径1 mm以下的紫红色细静脉， 外观呈蜘蛛网样模式。 图2从左到右依次为侧支静脉曲张、网状静脉和蜘蛛状静脉的临床 外观 小腿溃疡：该术语涵盖了所有原因所致的小腿溃疡，在西方社 会，70% ~ 80%的小腿溃疡为静脉曲张性溃疡，10%为动脉性溃疡， 其他原因还包括胶原病、压力性溃疡、恶性肿瘤、感染和接触性皮炎。 小腿静脉曲张性溃疡：又称为淤积性溃疡或单纯静脉曲张性溃 疡，由静脉回流障碍(静脉淤滞)所致。静脉压升高诱发了皮炎，微小创 伤如挫伤即可诱发溃疡形成。这些溃疡常由原发性静脉曲张所致，也可由 继发性静脉曲张所致，常发生于小腿下三分之一至足背。 淤积性皮炎：又称为淤积性湿疹，由静脉淤滞或静脉压升高所 致。常发生于小腿,多由原发性静脉曲张所致，也可由继发性静脉曲张所 致。 (7 )慢性静脉功能不全(CVD):各种原因引起的静脉回流障碍所 致的小腿疲劳、水肿、肿胀、疼痛、继发性静脉曲张、湿疹、皮肤硬化和 溃疡。病因为未治疗的DVT后遗症或静脉曲张所致的小腿静脉压升高。 (8)静脉曲张综合征：又称为淤积综合征，是小腿静脉淤滞诱发的 症状(水肿、不适、疲劳、淤积性湿疹、紫瘢、色沉、含铁血黄素沉积、 双足至小腿白色萎缩和小腿溃疡)，主要原因为未治疗的原发性静脉曲张 和DVT后遗症。 (9 ) CEAP 分类 目前广泛采用美国静脉论坛1994年制定的CEAP分类(2004年 修订)进行小腿静脉曲张分类，将临床体征(C)分类为0?6 ,病因(E ) 分类为c、p、s和n ,解剖学部位(A )分类为s、d、p和n ,病理生 理学障碍(P )分类为r、。和n (见表1 )。 表1.CEAP分类 临床分类 co： 无可见或可触及的静脉病变体征 C1： 毛细血管扩张网状静脉 C2： 静脉曲张（与网状静脉的区别为直径^3 mm） C3； 水肿 C4a； 色素沉着或湿疹 C4b； 脂性硬皮病或白色萎縮症 C5： 愈合的静脉曲张性溃疡 C6： 活动性静脉曲张性溃疡 病因分类 Ec： 先天性 Ep： 原发性 Es： 继发性（血栓后） En： 未确定静脉性原因 解剖学部位 As： 浅表性静脉 Ap： 穿透支静脉 Ad： 深静脉 An： 未确定静脉部位 病理生理学分类 Pr： 返流 Po： 梗阻 Pr,o： 返流和梗阻 Pn： 未确定明显的静脉性病理生理学 （10）深静脉血栓形成:DVT为小腿深静脉中形成血栓的疾病,常 并发肺栓塞，约一半的DVT发生于全膝关节置换术后。DVT与PE有 时被称为「经济舱综合征」，尽管该名称并不很适当，它也可发生于乘坐 飞机以外的其他情形。 (11 )血栓后综合征：在DVT后的慢性阶段，由于侧支血流形成和 深静脉再灌注，小腿静脉压升高诱发的症状缓解。但如果围绕侧支形成不 充分或深静脉瓣功能不全(瓣膜返流)持续存在、小腿肌肉泵功能不全， 静脉持续充