2020-2021桡骨远端骨折的手术治疗要点(完整版).docxVIP

2020-2021梯骨远端骨折的手术治疗要点（完整版） 病例介绍 病例信息 基本信息：54岁女性患者。跌倒后右腕肿痛活动受限4小时。 诊断：没有手部感觉、血运等方面的障碍。 这位病人是一个平素身体相对健康的女性，从事家务劳动，而且是右 手从事主要的劳动，跌倒后右腕肿胀疼痛，没有手部感觉运动血运的障碍, 相对来说属于比较简单的腕部损伤。此病人这种低能量造成的腕部肿痛， 大多数情况下不会合并全身其他部位的损伤，此时除了考虑到手腕骨折的 情况,还要考虑到腕部重要血管、神经的损伤情况；局部肿胀的情况；软 组织是否有挫伤，甚至是开放等问题。 接下来则需进行最初步的辅助检查，即影像学检查。 辅助检查X-ray :腕关节正位、侧位及斜位 正位片：累及关节面的挠骨远端骨折,干骷端似乎有部分粉碎，尺骨 茎突也有骨折。 狈M立片：可看到关节面向背侧的倾斜。 斜位片：下尺橈关节及骨块移位等情况。 通过正侧位斜位影像可以看出，这是一个尺挠骨远端的骨折，且关节 面向背侧倾斜。 斜位片的重要性 需要强调的是,通过斜位相可以发现一些特殊的”传统正侧位可能无 法获得的信息。 这里分享另外一位病人的斜位片，让大家了解到斜位片的重要性。 影像学检直；X-ray 正位 侧位 斜位 通过正位和侧位似乎看到了橈骨远端有不连续的情况，但看似关节面平 整，挠骨茎突的高度以及掌倾角度都正常，因此如果仅从正位和侧位片上 来看，这是骨折但移位不是很严重，可以采取保守治疗。 而斜位相可以看到累及的DRUJ ,即下尺扌尧关节的骨块，同时下尺橈 关节间隙增宽……这种情况若采取保守治疗可能会造成病人后续的功能障 碍，贻误治疗时机。 回到原病例，首先要对病人进行复位和临时的固定。对于需要手术治 疗的病人，很多时候医生会忽略了手法复位的重要性，其实这是不对的, 即使需要手术治疗,前期的手法复位和临时固定也非常重要。 手法复位 解剖基础：韧带夹板 目的：恢复解剖关系、缓解疼痛、防止损伤加重 指征：有移位 禁忌症：血管神经并发症 2 - 弓丨下M上审上片?咬N 手法复位及石膏临时固定后,给其进行了 X线片的复查,通过正侧位 片可以看到，畸形得到了部分纠正，关节面看着也不错，骨质也基本上恢 复到了正常解剖的关系。那么接下来该如何处理，是继续石膏固定？还是 做进一步诊断和治疗？ 对于关节周围的骨折，CT检查非常关键，影像学属于平面成像,而 CT是三维立体成像，可以帮助医生从不同的角度来了解骨折的移位以及 骨块的大小，这对治疗有重要的指导作用。 本次病例中的这位病人复位后CT上可以看到，累及关节面的骨折， 背侧干飯端是粉碎的。CT三维立体重建也可以看到复好位之后，掌侧缘 还可以，背侧粉碎比较明显。 宙影像学检查：CT 治疗决策的选择 影响因素 医生干預 骨折类型、粉碎程度、移位情况 技术 全身、局部状况 可用的资?襪： 骨庚疏松 ?内固走器 合并摄伤 ?⑺伽 患者对功能的要求 .关节镜 治疗方案 保守治疗 对于扌尧骨远端来说，保守治疗的方法就是闭合复位，也可采用石膏夹 板等外固定形式。 手术治疗 包括复位和固定两方面。 复位可以有闭合复位、有限切开复位和完全切开复位； 固定可以有外固定，如外固定架、经皮克氏针，也可以有内固定； 对于比较复杂的病例还可能涉及混合固定，比如用外固定架来维持腕 的长度和力线，然后用钢板来固定骨折块等。 挠骨远端骨折手术指征(2009年AAOS指南) 1、 橈侧倾斜二 15?(APview); 2、 扌尧骨短缩＞3 mm (AP view); 3、 背倾〉10?,掌倾＞20? (L view)； 4、关节面台阶或分离〉2mm。 再看这位病人，闭合复位、石膏固定后影像学检查结果显示，扌尧侧倾 斜好像还可以，关节面看似平整，掌倾角度基本达到零度,算是可接受的 状态，那这种情况是不是可以进行保守治疗？ 这里不得不强调一个重要的指标——稳定性。复位后还要考虑到是否 稳定,即手法复位之后是否能够抵抗再移位的能力。因为忽略了复位后稳 定性,很多病例往往在术后2周内就发生了明显的移位。 预示挠骨远端骨折不稳定的5大因素 1、 初始背侧成角〉20° ； 2、 背侧干肪粉碎； 3、 关节内骨折； 4、 合并尺骨茎突骨折； 5、 年龄＞60岁。 通过这些方面的综合考量和分析，这位病人同意采取手术治疗。 手术治疗方案 手术入路。 掌侧手术入路。 背侧手术入路。 联合入路。 复位固定方式 复位固 定方式 克氏针。 螺钉。 钢板。 张力带。 髓内钉。 不同手术入路的特点 翔入路 背侧入路 腎面平坦，利干般钢板 软组级丰高 陡前方职豔貓 不能显露关节面 翹需关节面、直接复位 険不Jfr斓板 伸肌称并发淀 媲织軽少 手术方案 采用掌侧入路，然后用扌尧骨远端解剖锁定钢板内固定,这也是大多数 棧骨远端