医疗质量及安全管理控制指标体系.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 医疗质量与安全管理控制指 标体系 xxx医院质量与安全管理指标 序质量与安 全管理指标 目标执行部门 监管部门 号院内急会诊到位时 间≤10分钟各临床科室医务科1急诊科（各临床急诊留观时间≤72小时2医务科科室协助）三基三严查核合格率100%各临床医技科室科教科3平均住院日≤12天各临床科室医务科 4三、四级手术率≥15%各手术科室医务科5择期手术患者术前平均住院日≤3天各手术科室医务科6非计划再次手术发 生率稳定下降 各手术科室 医务科7手术常有并发症发生率 稳定下降各手术科室医务科 8住院单病种管理 规范各临床 科室医务科9住院超 30天患者评论剖析率100%各临床科室 医务科10入出院诊断切合率 ≥95％各临床科室医务科11手 术前后诊断切合率 ≥95％各手术科室医务科 12临床主要诊 断、病理诊断切合率 ≥60％各临床科室医务科 13CT检查阳性 率≥70％影像科医务科 14MRI检查阳性率≥70％影像科医务 科15住院危重患者抢救成功率 ≥80％各临床科室医务科16 麻醉术前、术后访视率 100%麻醉科医务科17 术中冰冻病理 自送检到出具结果时间 ≤30分钟查验科医务科18住院患 者抗菌药物使用率 ≤60%各临床科室药剂科19 门诊患者抗菌 药物使用率≤20%各临床科室 药剂科20抗菌药物使用强度 各临床科室药剂科 21I 类切口手术患者预防使用抗菌 ≤40DDD 药物比率 30%各手术科室 药剂科22不超过住院患者外科手 术预防使用抗菌药物时间 100%各手术科室 药剂科23合格率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 100% 各手术科室 药剂科24合格率非限制性 30% 药剂科（查验接受抗菌药物 治疗住院患者微生物查验样 25各临床科室限制性 50%科协 助）本送检率特殊级 80%医务科（输血100％26 开展成分输 血比率各临床科室科协助）医务科（输血≥90％27 输血适应 证合格率各临床科室 科协助）各临床医技科医务科 、护 100%28患者各类知情同意书签署率 室、护理单元理部 1 29手术安全核查率 100%手术室医务科 术前议论、死亡 病例议论、疑难病例 30100%各临床科室 医务科 议论率 31重要手术报告审批率100%各手术科室 医务科 32 手术 离体组织送检率100%各手术科室医务科 33切合进入临床 路径标准的患者入组率 ≥50%各临床科室医务科 切合进入 临床路径标准的患者入组后达成 34≥70%各临床科室 医务 科率35甲级病案率≥90％各临床科室医务科 36上级医 师对诊断方案批准率 100%各临床科室医务科 37危重患者 随访率≥90%各临床科室医务科 38出院患者随访率 ≥70% 各临床科室医务科 质控科（有关各临床医技科39 不良事件 报告率100%职能科室协室、门诊、护助）理单元 40I类切口 甲级愈合率≥97％医务科 各手术科室41 急救设施完好率 100%护理部各护理单元 42基础护理合格率≥90％护理部 各护理单元 43分级护理合格率 ≥90％护理部 各护理单元 44危重患者护理合格率 ≥90％护理部各护理单元 45护理 “三基三严”查核合格率100%护理部各护理单元46 查对落 实及患者身份辨别正确率 100%护理部各护理单元 47患者 病情评估率 100%护理部 各护理单元 48输血操作合格率 100%护理部各护理单元 49门诊处方书写合格率 ≥99％医 务科 各科室 50门诊病历书写合格率 ≥90％医务科 各科室 51法定传染病报告率 100%疾控科各科室 52手卫生依从性 ≥95％院感科各科室 53手卫生正确性 ≥95％院感科各科室 54医院传染发生率 ≤10%院感科各临床医技科室 55I类切 口传染率 ≤1.5％院感科各手术科室 56手术部位传染率 稳 定下降院感科各手术科室 2