医疗质量及安全管理小组工作计划计划.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 2013年度年度医疗质量与安全管理工作 方案 为落实医疗中心制度，保证提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的达成，拟定今年度医疗质量与安全工作计划： 一、 加强思想认识，持续发展： 医院建立医疗质量和医疗安全管理小组。 医院建立医疗质量和医疗安全管理小组 医务科主任、质 控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室 科主任、护士长及科室质控员继 续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范 管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力达成 1、 病床使用率≥92%； 2、平均住院日≤14天； 3、入院三日确诊率≥90%； 4、术前平均住院日≤4天； 5、入出院诊断切合率≥90% 6、住院危重病人抢救成功率≥ 85% 7、手术前后诊断切合率≥ 90% 8、临床与病理诊断切合率≥ 90% 9、三基查核合格率≥85%（80/100分） 10、门诊病历书写合格率≥ 90%（90/100分分以上） 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、医疗设施，仪器完好率≥ 90% 13、急救仪器，药物完好率＝ 100% 14、抗菌素使用范围60%，DDD40%,药敏80%,抗菌素限制使用率50% 15、手术250台 。 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，拟订考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反应工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各样医疗制度，要求各样制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情讲话制度管理，非手术病人入院 内72小时讲话，手术前、中、后讲话，植入讲话，危重时随时谈，特殊诊断操 作、治疗、用药讲话，输血同意讲话，麻醉前同意讲话；严格执行病例议论制度、 会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题剖析，整改，持续改良。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 （一）加强病历书写者自我检查、科室病历质量小组（有关质控人员）监控。 科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果实时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反应意见，实时改时，起到良性循环作用。、 （二）抓好病历质量的评论、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。有关科室的质控人员需实时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的查核总分，与科室奖金挂钩。促进大家重视并互相敦促，避免和减少病历缺陷发生率， 达到提高病历质量的目的。 （三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科： 1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，走开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2、“危急值”报告登记，护理人员实时报告医师，医师实时办理并记录。 3、知情同意制度方面讲话：手术病人术前、术中、术后的讲话制度，植入病例的讲话，非手术病人72小时讲话，患方签字的实时性、特殊检查、特殊治疗前的讲话；病情危重见告；被授权于病案签名的一致。 4、手术分级动向管理、查核、授权等 5、每季医疗不良事件的剖析。 质控科： 1、对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评论记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的举措进行逐一核查，落实各项举措。 2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 3、落实术前病情评估制度与术前议论制度①在术前达成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。②患者术前病情的评估的重点范围③手术风险评估④术前准备⑤临床诊断、实施手术方式⑥明确是否需要分次达成手术等。⑦检查病历记录情况⑧对有关岗位人员进行培训及培训记录。 4、病例议论（疑难、死亡、术前、出院病例议论记录） 。 5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记录要求对检查、化验的分 析并合理用药、处理等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊断计划的 内容。疑难病历、死亡病历议论书写的检查。会诊及转诊记录实时性、完整性。 6、病历质量管理：①归档病历的评分；②议论病历的书写。 输血科：输血管理制度，包括输