医疗质量及安全管理工作计划及考核方案.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 山 东 良 庄 矿 业 有 限 公 司 医 院 2018年医疗质量和安全管理工作计划与查核方案 一、目的 通过科学的质量管理，成立正常、谨慎的工作秩序，保证医疗质 量与安全，杜绝医疗事故的发生，促使医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、 首要 管理。要逐步推行全面质量管理，成立任务明确、职责权限相互限制，协调与促使的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、成立医疗质量和医疗安全管理小组： 医院建立医疗质量和医疗安全管理小组， 由院长（韩志成）负责， 副院长（马福元、董应界、赵金刚） 、医务科（李涛）、护理部（邢晓 丽）、院感科（蔺英）医技（齐士峰、孙文英、纪庆申） 、药剂科（王 悦亭、韩斌）科室负责人组成。负责拟订，改正全院的医疗、护理、 医技、药剂质量管理目标及质量查核标准，拟订适合本 院的医疗工 作制度，诊断护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案 的质量实行全面管理。负责拟订与改正医疗事故防范与办理预案， 对 医疗缺陷、差错与纠葛进行检查、办理。负责拟订、改正医技质量管 理奖惩治法，落实奖惩制度。 四、健全规章制度： 1、强调执行以“医疗中心制度”为中心内容的各项规章制度， 认真实行各级各类人员岗位职责，严格执行各样诊断护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执前进行监察检查 1）首诊负责制（2）三级医师查房制度（3）疑难病例议论制度（4）会诊制度（5）急危重病人抢救制度（6）手术分级管理制度 7）术前议论制度（8）查对制度（9）交接班制度（10）临床用血 审核制度（11）死亡病例议论制度（12）病历书写规范与管理制度（13）分级护理制度（14）医疗技术准入制度（15）手术安全核查制度（16）抗菌药物分级管理制度（17）临床“危急值”报告制度和办理流程（18）信息安全管理制度 3、医技科室要成立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）议论制度。逐步成立影像、病理、药剂与临床结合议论制度。 4、健全医院传染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔绝制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执 业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊断护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内 容。 4、对违犯医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员 进行个别加强教育。 5、医务科应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程 及医院有关规定。 6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基” 、“三严” 加强培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基” 、“三严”的作用 贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。 医护人员人人掌握徒手 心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设施的使用方法。 六、成立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及查核： 1）医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院传染管理等的质量进行监察检查、查核、评论，提出改良意见及举措。 2）职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法 律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 3）副院长应组织职能部门和有关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，敦促检查质量管理工作。 4）院医疗督查小组要定期和不定期组织科室交错检查、查核。 5）科室医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结、 上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要拟订确实 可行的质量管理举措及评论方法。 要成立健全各样医疗质量记录及登 记。对各样质量指标做好登记、收集、统计，定期剖析评论。 3、成立质量管理效果评论及双向反应体制。 1）科室医疗质控小组每周自查自评，认真剖析议论，确定应改良的事项及重点，拟订改良举措，并每月有医疗质控小组上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。 2）医疗质量管理小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评论表，进行交错评论，经职能部门汇总剖析，在临床、医技等科室会议上通告。 3）医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评论质量管理举措及效果剖析，议论存在的问题，沟通质量管理经验，议论、拟订整改计划及举措。 七、成立医疗质量管理奖赏基金。 制订医疗质量管理奖惩治法，奖优罚劣。医疗质量的检查查核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度查核、劳动聘用等挂 钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项反对。 2018