病历复印委托书.docxVIP

精品文档 精品文档 腿PAGE PAGE1 精品文档 PAGE 复印病历授权委托书 医院： 本人  （身份证号码  ）于  年 月 日 —— 年 月 日在你院住院，现因  需复印病历及办 理有关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我 的 （姓名 身份证号码 ）全权负责办理 此事，如有虚假，本人肩负相应法律责任。特此授权委托。 患者签字： （手印） 受托人签字 （手印） 年 月 日 复印病历授权委托书 医院： 本人  （身份证号码  ）于  年 月 日 —— 年 月 日在你院住院，现因  需复印病历及办 理有关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我 的 （姓名 身份证号码 ）全权负责办理 此事，如有虚假，本人肩负相应法律责任。特此授权委托。 患者签字： （手印） 受托人签字 （手印） 年 月 日