病历书写质量评分标准.docxVIP

精品文档 精品文档 莇 膅PAGE PAGE2 精品文档 PAGE 病历书写质量评分标准 科室： 项目 病 案 首 页 10 分 入 院 记 录 20 分  病人姓名： 住院号： 主要诊断： 缺陷 内容 扣分标准 得分 扣分原因 医疗信息未填写 单项反对 传染病漏报 单项反对 血型书写错误 单项反对 主要诊断选择错误 3 无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字 2 医院传染未填 2 药物过敏未填 2 非标准化书写（指书写有短缺、缺项、漏项） 1/项 无入院记录 单项反对 由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录 单项反对 入院记录未在24小时内达成 单项反对 无主诉 单项反对 无现病史 单项反对 现病史描绘有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 单项反对 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的 3 阴性体征 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2 非标准化书写 1/项 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊断计划之一者 5 首次病程未在患者入院后8小时内达成 单项反对 患者入院48小时内无主治医师(或主治以上医师)首次查房记录 单项反对 医师未在接班后24小时内达成交接班记录或无交接班记录 单项反对 24小时内未达成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项反对 对危重症者不按规定