肾动脉狭窄的诊断与治疗.pptVIP

* * 肾动脉纤维肌性发育不良 * * 血管造影的最大缺点是： （1）动脉插管对血管有一定的创伤,有些患者不易接受, 尤其对有肾衰竭和碘制剂过敏的患者无法实施； （2）患有多发性动脉粥样硬化的患者动脉内壁上的不稳定斑块可因为插管而脱落,造成身体其他重要部(脑、冠状动脉)的急性梗塞。 * 64切面CT腹部血管攝影 * 64切面CT肝腎血管攝影 * CT腎動脈攝影 * 大动脉炎X线平片 （1）降主动脉中下段或全段普遍内收，内收段常伴有搏动减弱以至消失。 （2）降主动脉边缘不规则，明显者呈波纹状，或见于内收段或单独存在。 （3）主动脉弓降部扩张，边缘不规则。 （4）病变部位钙化，见于青少年者意义大。 （5）心脏可有不同程度的增大，多为以左室为主的轻至中度增大。 （6）大动脉炎累及肺动脉及分支者，患肺可见一侧或区域性肺缺血征象。 * 大动脉炎血管造影 （l）管腔粗细不均、边缘比较光滑的向心性动脉狭窄和阻塞。 （2）动脉扩张和动脉瘤形成。 （3）以腹主动脉、胸降主动脉、锁骨下动脉和肾动脉为其好发部位。主动脉分支病变多累及开口部或近心段，局限性狭窄、阻塞多见。侵犯主动脉的狭窄，病变多较广泛。 （4）本病常为多发病变，可表现为不同组合。 * 肾动脉狭窄检查应该掌握的原则 (1)筛选和初步检查尽可能选择无创性检查方法; (2)应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证,避免某个单一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性,提高肾动脉狭窄诊断的准确性; (3)对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查,最好选用SCTA 或CE-MRA,减少不必要的血管创伤。 (4)在诊断RAS的价值方面,IA DSA (Intra-Arterial Digital Subtractive Angiography)仍为首位（金标准）,其次为CTA、MRA、超声诊断,但随着CTA和MRA的成像技术、扫描序列和重建方法不断改进、发展和空间分辨力的提高,及经静脉声学造影超声的发展,使假阳性/假阴性率降低,且技术间互相补充,今后有望部分取代血管造影。 * 开搏通肾动态显像 Tc - DTPA 肾动态显像能较安全灵敏地提供 RAS的间接信息 ,敏感性为 71%～92% ,特异性为 72% ～98 . 2%。对肾动脉狭窄超过50%时的诊断灵敏度和特异度可达 80%以上。优点在于无创 ,可评价肾功能和分肾功能 ,并可预测血管成形术的疗效及应用 ACE I的风险。缺点在于不能显示狭窄的部位和程度 ,而且受肾功能水平的影响。 * 治 疗 原 则 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB * 治 疗 1　 药物治疗：主要目的是控制高血压 ,预防肾功能恶化。 ①钙通道阻滞剂 (CCB) ,是治疗肾血管性高血压的安全有 效药物 ,其降压作用为扩张血管,对双侧 ARS者 ,不会引起肾功能恶化,为治疗肾血管性高血压的首选药物。临床研究发现尼索地平降低肾动脉狭窄引起的高血压患者血压约 31 /18 mm Hg,且不影响血清电解质及醛固酮水平; ②ACE I及 ARB对单侧 RAS所致的肾素依赖型高血压 ,在用其他药物无效时,能有效地控制高血压 ,防止并发症 ,但此类药物可降低狭窄侧肾血流量 ,故服用时应监测肾脏功能改变。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压 , ACE I或ARB是绝对禁忌。 * ③ β受体阻滞剂由于对肾血管性高血压降压疗效欠佳 ,应采用联合用药治疗。 ④利尿剂在单侧 RAS引起的高血压 ,主要原因是高肾素 ,而不是容量增多 ,这时使用利尿剂常会使血浆容量减少 ,血浆肾素活性升高 ,交感神经活性增强 ,不仅不降低血压 ,反而升高血压 ,因此单侧肾动脉狭窄不使用利尿剂。在双侧 RAS,高血压特征性表现为水钠潴留、 容量扩张 ,使用利尿剂可以降低血压。 Dean等随机选择 41例非手术治疗的患者实施药物治疗 , 19例肌酐增加 25% ～120% , 12例肾小球