法医病理 颅脑损伤.pptVIP

② 小脑扁桃体疝，又称枕骨大孔疝 外伤后脑水肿，特别是小脑幕下压力增高时，小脑延髓随之受压，两侧小脑扁桃体及其邻近小脑组织逐步向下移位，经枕骨大孔突入椎管内，构成小脑扁桃体疝。 ③ 扣带回疝，又称大脑镰下疝 额顶部一侧发生颅内血肿，局部颅内压增高，使大脑半球内侧面的扣带回及其毗邻额回经大脑镰下缘向对侧移位，形成扣带回疝。 扣带回疝本身不至于死亡，但可反映出额顶部外伤及颅内血肿导致颅内压升高的程度，并能加重其他脑疝损伤。 （3）脑疝的病理学变化 ① 局部脑组织淤血、水肿或出血性梗死和软化。 ② 中脑受压变形，偏向一侧，使前后径增长，中线压迫使横径增宽，有的出现扭曲、水肿、出血和软化灶，中脑受压向上可达下丘脑，向下可波及延髓，并使导水管受压而闭塞，形成阻塞性脑积水。 ③ 邻近的脑神经和血管可因脑干移位，大脑后动脉向下移动，使动眼神经被牵拉或受压迫致使出血、水肿及坏死。 海马钩回疝使脉络膜前动脉向下向内移位，大脑后动脉和后交通动脉因中脑移位而被向下向内牵拉。基底动脉的上端被推挤而弯曲。由于血管移位或被牵拉，致使局部血液循环障碍，造成供血区的脑组织梗死、软化和坏死。 3、外伤性脑梗死 颅脑外伤后引发颅内血肿或脑水肿、颅内压升高，大多数有脑疝形成，压迫颅内血管，导致供血部位脑组织坏死、出血。以往法医学文献称之为继发性出血坏死，近年多趋向于称为外伤性脑梗死（post-traumatic cerebral infarction）。 病变的分布 与挫伤不同，多见于脑疝部位的脑皮质，或在扣带回、海马回、Ammon角、苍白球、中脑和桥脑、大脑枕叶等处。 中脑内常先发生于中线以及中脑被盖部，主要在中脑下部，继而延及桥脑被盖部，多数致命。 大脑枕叶病变是由于大脑后动脉受压，致枕叶特别是距状沟的视皮质发生坏死出血，如患者幸存，会发生对侧的同侧性偏盲。 病变常分布于皮、髓质交界区，严重者累及全皮层与蛛网膜下腔，但它与脑挫伤不同在于蛛网膜不破裂； 皮层神经细胞的缺氧或缺血性病变明显； 坏死出血区内高度淤血、水肿，出血很常见，并有白细胞浸润及胶质细胞反应。 五 其他颅脑损伤后的并发症及后遗症 1、外伤性脑脊液漏 2、外伤后颅骨骨髓炎 3、外伤后颅内脓肿 4、化脓性脑膜炎 5、外伤性癫痫 6、外伤性脑积水 7、颅骨缺损 8、去大脑皮质综合征和迁延性昏迷 ③ 头侧方着力： 着力部位大脑半球外侧面因颅骨变形或骨折可出现损伤，常合并硬膜外或硬膜下血肿； 对侧额叶、颞叶亦可出现对冲伤并可伴发硬膜下血肿。 ④ 顶部着力： 顶部侧方着力的脑损伤特点与头侧方着力时相似； 顶部中线部着力，两侧顶叶中线部位可出现冲击点伤；对冲部位在枕骨大孔附近，可产生原发性脑干损伤和上段颈髓损伤。 ⑤ 面部着力： 面骨内有多个骨窦，内有气体，可保护颅内结构，减轻脑的损伤程度。 面部着力点愈近颅脑，脑损伤愈重；反之，脑损伤愈轻。脑损伤特点与前额部着力时一致。 3、间接暴力造成的脑损伤 指暴力作用于头部以外的身体其他部位，再传递到头部引起脑或神经损伤。 间接暴力造成的脑损伤常见以下情况： （1） 颅骨和脊柱连接处损伤 暴力通过脊柱传递到枕骨基底部，造成枕骨大孔和邻近颅底部线形或环形骨折，出现延髓、小脑和颈髓上段的损伤。 （2） 挥鞭样损伤 当车辆从后方突然撞击人体，或行车途中突然加速或减速时，头部首先呈过度伸展，继而又向前过度屈曲，造成脑干和颈髓交界处的损伤。 （3） 胸部受挤压引起脑损伤 当猛烈暴力挤压胸部，胸壁突然受到巨大压力的冲击，上腔静脉血液顺颈内静脉逆行冲入颅内，使颅内毛细血管壁受损，出现脑内弥散性点状出血。 （二）原发性脑损伤类型及病变 1、脑震荡（brain concussion） 特点：头部受伤当时即出现短暂的意识障碍，表现为一时性和可恢复性。持续时间一般为数分钟。除意识障碍外，还可出现逆行性或顺行性遗忘。多数病例可完全恢复，少数可遗留头痛、耳鸣等症状。 发生机理至今仍意见不一，有许多争论。 （1）临床表现 头部受损伤后，立即出现意识丧失，持续时间自几秒到若干分钟，一般不留后遗症。 对受伤当时经过情况及对近期前一段时间的事物回忆不起来，即所谓逆行性遗忘症。 （2）病理学变化 脑震荡一般不会引起死亡。 脑震荡后发生死亡者都是因脑实质形成了挫伤或弥漫性轴索损害的结果。 2