胃十二指肠溃疡的外科治疗.pptVIP

鉴别诊断： 痉挛水肿性幽门梗阻: 1.梗阻为间隙性 2.呕吐虽剧烈但胃不扩张 3.呕吐物不含宿食 4.经胃肠减压和解痉制酸药物治疗,疼痛和梗阻症状可改善 鉴别诊断： 癌性幽门梗阻: 病程短,胃扩张轻 蠕动波罕见 晚期可触及包块 CT可见幽门前区增厚 胃镜所见及活检可确诊 治疗原则——绝对手术指征 手术方式: 胃大部切除术 迷走神经切断术胃窦部切除 胃空肠吻合术 术前准备：禁食、洗胃3-5天、纠正贫血、纠正水盐失衡 胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgical treatment of gastroduodenal ulcers 一、胃十二指肠溃疡外科治疗的适应症 严重并发症：大出血、穿孔、瘢痕性梗阻 正规内科治疗无效（3个疗程、顽固性） 溃疡大、球后、穿透到十二指肠壁外； 过去有过穿孔、大出血病史； 直径2.5cm的胃溃疡 不能肯定除外癌变者 十二指肠溃疡： 发病机制：基础胃酸分泌过高是主因 手术目的：减少胃酸分泌 手术方式：胃大部切除术（ 60%） 迷走神经切断术：选择性或高选择性 手术方式 胃溃疡： 发病机制：多因素（十二指肠返流、HP感染、NSAIDS 等）损伤黏膜屏障 基础胃酸分泌大多低于正常(I、IV型,占60-70%) 手术方式 胃溃疡： I型（低胃酸，胃角切迹）: 60-70% II型（高胃酸,胃溃疡+十二指肠溃疡): 15% III型（高胃酸，幽门管): 20% IV型（低胃酸、胃上部）: 5% 手术方式 胃溃疡：胃大部切除术 I、IV型：切除溃疡灶及好发部位(胃切除50%) II、III型：切除溃疡灶及好发部位+减少胃酸（胃切除60%） 手术方式 四、手术方式简介： （一）胃大部切除术 切除范围: 十二指肠溃疡及II、III型胃溃疡：胃远侧2/3-3/4(胃体大部,胃窦,幽门和部分十二指肠球部) I、IV型胃溃疡：不超过50% 四、手术方式简介： （一）胃大部切除术 治愈溃疡机制: 切除了溃疡本身 切除了溃疡好发部位; 切除胃窦, 消除由胃泌素引起的胃相胃酸分泌; 切除了大部分胃体（壁细胞、主细胞下降），降低胃酸分泌 Billroth I（1881年） 胃-十二指肠吻合 　　　 Billroth II（1885年）：胃-空肠吻合 胃大部切除术的胃肠重建方式 治愈溃疡机制： 通过阻断迷走神经对壁细胞的神经传导,消除神经性胃酸分泌 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌, 从而阻断了胃相胃酸分泌 迷走神经切断术 迷走神经干切断术:已废弃 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 迷走神经切断术 胃大部切除术后并发症： （一）术后出血： 腹腔内出血：缝线脱落、止血不确切 胃内出血：吻合口出血 五、手术并发症： 胃大部切除术后并发症： （二）十二指肠残端漏: 1、十二指肠残端水肿 2、处理不当 3、空肠输入袢梗阻 五、手术并发症： 胃大部切除术后并发症： （三）吻合口漏：术后一周 原因： 贫血、低蛋白症、组织愈合不佳 吻合口有张力或血运不良 五、手术并发症： 胃大部切除术后并发症： （四）机械性肠梗阻: 原因：扭曲、成角、粘连、索带压迫、吻合口后间隙疝（内疝） 五、手术并发症： 胃大部切除术后并发症： （四）残胃蠕动无力（胃排空延迟；胃瘫） 原因：复杂、不甚清楚，属功能性，可能与胆汁返流，空肠输出段麻痹、变态反应多种因素有关。 五、手术并发症： 其他： （五） 术后急性胆囊炎 （六） 术后急性重症胰腺炎 （七） 倾倒综合征和低血糖综合症 （八） 碱性返流性食管炎 （九） 吻合口溃疡 （十） 营养性并发症（体重减轻、贫血、腹泻 与脂肪泻、骨病） （十一） 残胃癌：胃良性病变切除5年以上，残胃发生了癌变（2%），多在20-25年内发生，确诊后应争取手术治疗 （十二） 与吻合器有关的并发症：出血、瘘、狭窄 五、手术并发症： 迷走神经切断术后并发症 下段食管穿孔：0.5%。 胃小弯缺血坏死：术中剥高过深、过广、易致术后坏死穿孔治疗 吞咽困难： 10%-15%，术后3-4天扳胃管后发生呕吐，1-2月后可自行恢复 胃排空障碍：1-2周行非手术疗法，自行缓解 其他：溃疡复发、腹泻、倾到综合症、胆囊结石 胃十二指肠溃疡严重并发症的外科治疗 ㈠ 胃十二指肠溃疡急性穿孔 Acute perforation of gastroduodenal ulcer 临床表现: 早期:化学性腹膜炎 后期:细菌性腹膜炎(6~8h) 诊断要点: 慢性溃疡病史