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加 强 跌 到 坠 床 防 范 管 理
——妇产科 PDCA 案例分析
P.1 发现问题：
科室内偶有患者跌到坠床事件发生，需加强防范管理。
P.2 产生问题原因：
1.病房内宣教不到位； 2. 责任护士巡视不及时； 3. 患者及家属对此防
范意识较差； 4. 护士人员少，工作繁忙； 5. 部分病床无床档， 6. 未按照跌
倒坠床平评分表进行评估并采取预防措施 7.护士责任心不够 8. 病房内地
面湿滑
P.3 要因确认（鱼骨分析法）：
人 制
工作量大 未按照标准评估
人员少 宣教、巡视不到位
加强防范
地面滑 护士重视不够
病床无床档 患者及家属意识不强
P.4 拟定措施与计划：环境因 主观原
1.人员因素：暂无合理的解决方法。
2. 制度因素：①严格按照防坠床、跌倒评分表进行评估，对有较大隐
患的患者采取对应的预防措施；②加强对患者及家属的宣教，提高其安全
意识；③责任护士要加强对分管病床的巡视力度， 严格执行分级护理标准。
3.环境因素：清洁工打扫完病房卫生后及时通风并告知患者及家属加
强防范；尽量将具有较大跌倒 / 坠床隐患的患者安置到有床档的病床。
4. 主观因素：对护士加强培训，使其认识到其重要性；通过宣教提高
患者及家属的防范意识。
D.执行措施、执行计划：
1.人员因素：暂无合理的解决方法。
2. 制度因素：①对全科护士进行了一次坠床、跌倒风险评估的培训，
确保能够按照评分表正确评估患者，然后按照制度严格执行，对每位患者
进行评估后进行分级管理。②按照宣教制度进行宣教，引起患者及家属的
重视，并告知其预防的具体措施。③严格遵照分级护理中各级护理的巡视
标准进行巡视，护士长加强对巡视次数的监管。
3. 环境因素：①每次清洁工打扫完病房卫生后及时通风并告知患者
及家属加强防范；②责任护士尽量将具有较大跌倒 / 坠床隐患的患者安置
到有床档的病床。
4. 主观因素： ①进行了跌倒 / 坠床防范的培训， 用具体案例提高护士
的责任意识，深刻认识到其重要性，并加强了防范措施的知晓程度；②在
入院时带领患者或家属熟悉病房环境，对存在安全隐患的部位告知其重点
防范，拖完地后尽量不要下床活动， 如需下床， 要有家属或医护人员陪同。
C．检查验证评估效果：
经统计， 2015 年第二季度共有跌倒 / 坠床事件 2 例，对患者跌倒 / 坠
床风险的评估率为 22% 。
科室从 7 月开始按照预定的整改措施落实整改，加强防范管理后，至
今无跌倒 / 坠床事件发生，对患者跌倒 / 坠床风险的评估率达到 95% 。
A1. 标准化，固定成绩：
护士对患者的宣教、巡视强度和评估率得到明显提升，科室内明确分
工，护士长加强监管，并定期或不定期进行考察，并建立激励机制，实行
奖惩。
清
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