危重患者评估[文字可编辑].pptVIP

危重患者评估 主要内容 护理评估概念 护理评估内容 护理评估方法 危重病人评估 常见危重症处理 护理评估概念 护士用 自己的感 官或传统 的工具 系统的检查 细致的观察 找出患者 正常或异 常征象提 出问题。 护理评估的内容 生命体征 心理 病情 环境、安全 护理评估 专科护理 管道 治疗效果 对症处理 注意轻重缓急 护理评估的方法 护理评估方法 护理 评估 直 接 评 估 间 接 评 估 护理评估的方法 直接评估法 视 监护仪 触 叩 听 嗅 问 影像学资料 治疗仪器 实验室检查 间接评估法 危重病人评估 ? 入科前评估 了解患者来源 入室的原因， 基本病情、意 识状态、需要 准备的监护及 治疗仪器 接到患者 准备入科 的通知 根据病情备 物：心电监 护仪，中心 吸氧用物、 吸痰、急救 用物等 危重病人评估 ? 入科时评估 简要病史 患者 , 男， 58 岁，神志不清 6 小时入院， 急诊行 CT 示大面积脑梗塞，呈昏迷状态， 双侧瞳孔不等大，左 2mm, 右 3mm ，光反 应存在，血压 195/110mmHg ，血氧饱和 度 88% ，鼾式呼吸。 危重病人评估 ? 入科时评估 评 估的主要内容包括 气道完整性、呼吸和 循环状况、意识状态 的评价。上述部分中 的任何问题均要求立即进行复苏治疗。 危重病人评估 ? 入科时评估 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过视诊，听 诊发现气道是否梗阻。 视诊时还需要注意心动过速、呼吸频率、大汗、 胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。 危重病人评估 ? 入科时评估 气道 听诊时需要注意有无喘鸣音。注意： 1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 2 SPO2 正常不能排除气道阻塞 3 高碳酸血症及其导致的意识变化低提示失代偿 4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止 危重病人评估 ? 入科时评估 呼吸 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数 是病情危重的反映。与气道的问题相同，对 于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其 代偿反应的表现。 危重病人的护理评估 ? 入科时评估 呼吸 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标。 但是，呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明 显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合 障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性 酸 中毒或全身性感染。 危重病人的护理评估 ? 入科时评估 循环 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而 更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的 影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期 表现。 危重病人的护理评估 ? 入科时评估 循环 组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤 花斑湿冷，毛细血管再充盈差及少尿。一旦出 现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者 可以对休克种类作出初步判断。 病情危重。通过心率，肢端温度及中心静脉压， 危重病人评估 ? 入科时评估 意识状态 意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或 严重神经系统疾病。 危重病人评估 ? 病情变化时评估 情景 ? 患者留置经口气管插管 12 小时后，出 现以下情况，护理该患者，你护理该 患者，应该怎么做？ ? 尿量连续 2 小时尿量 15ml ? 患者排出约 600ml 血性大便 ? 呼吸机高压报警 危重病人评估 ? 病情变化时评估 当病人出现病情变化 时，先解决最危急状 况。 危重病人评估 有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 各种实验室检查 提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压 SBP90 或 MAP70mmHg 心率 HR150 或 50bpm 呼吸 R 30 或 8 次 /min 清醒程度 GCS12 少尿 尿量 0.5ml/kg/min 血 Na 120 或 1