内科学大课及巡检：肺炎.pptVIP

基本信息 病案号：2105791 26岁男性，来自山东 入院日期：2015年4月10日 主诉：发热10余天，咳嗽咳痰喘憋6天 现病史 2015年3月底 受凉后出现发热，Tmax 38.7℃ 无咳嗽、咳痰、呼吸困难 当地医院静滴头孢类抗生素3天，无明显好转 发热后3天，304医院门诊 WBC 2.01x10^9/L，NEUT% 79.1%，HGB 178g/L，PLT 69x10^9/L 输液治疗（具体不详）无明显好转 现病史 2015年4月4日 咳嗽、咳暗黄色痰，否认咯血或痰中带血 喘憋、呼吸困难 2015年4月6日，航天总医院呼吸科 WBC 1.70x10^9/L，NEUT% 76% HGB 167g/L，PLT 62x10^9/L D-Dimer 12000ug/L 现病史 2015年4月6日，航天总医院呼吸科（续） 胸部CT：双肺多发大片状模糊影，内可见支气管气相，左肺下叶肺不张，双侧胸腔积液 感染筛查：输血八项(-)，甲流(-)，肺炎支原体、衣原体、科萨奇A/B，流感病毒A/B，副流感，腺病毒，埃可病毒，RSV，嗜肺军团菌均(-) 予抗感染治疗效果不佳，Tmax 40℃ 现病史 2015年4月9日，协和医院急诊科 血气（储氧面罩10L/min）：pH 7.406 pCO2 33.4mmHg，pO2 110mmHg，SpO2% 95% WBC 6.01x10^9/L，NEUT% 82.8% HGB 147g/L，PLT 108x10^9/L D-Dimer20.59mg/L 甲流(-)，PCT＞10ng/mL 予莫西沙星及头孢他啶静脉输液治疗 现病史 2015年4月10日，协和医院急诊科（续） 血气（储氧面罩10L/min）：pH 7.381 pCO2 40.4mmHg，pO2 168mmHg 复查CT：左肺实变较前有所改善，余基本无异。 2015-04-10 协和医院 胸部CT平扫 其他信息 查体： T:38.0℃ P:124次/分 R:42次/分 BP:120/70mmHg SpO2:98% 左下肺呼吸音低，可闻及细湿罗音 既往史、个人史、家族史、婚育史均无殊 诊断要点 青年男性，急性病程 中高热伴寒战，咳嗽，咳暗黄色痰 RR 42次/分，心率124次/分 PCT＞10ng/ml 胸部CT：2015-04-06 炎性反应改变，双肺多发大片状模糊影，内可见支气管气相，左肺下叶肺不张，双侧胸腔积液。2015-04-10 左肺下叶实变影有好转。 新出现或进展性肺部浸润性病变 发热≥38℃ 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 肺实变体征和（或）湿性罗音； 白细胞＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴核左移 1＋（2～5中任一项），并除外其他疾病 CAP的诊断标准 新出现或进展性肺部浸润性病变 发热≥38℃ 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 肺实变体征和（或）湿性罗音； 白细胞＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴核左移 1＋（2～5中任一项），并除外其他疾病 CAP的诊断标准 上呼吸道感染 肺结核 肺癌 肺栓塞 非感染性肺部浸润 鉴别诊断 重症肺炎的诊断标准 主要诊断标准 需要机械通气 脓毒性休克需要血管加压素 次要标准： RR＞30次/分 氧和指数（PaO2/FiO2）小于250 病变累及双肺或多肺叶 意识模糊、定向力障碍 高尿毒血症，BUN＞20mg/dl 感染致周围血WBC＜4*10^9/L PLT＜100*10^9/L 肛温＜36℃ 低血压需要积极液体复苏 符合1条主要标准或3条次要标准 诊治经过 2015年4月10日 无创呼吸机辅助通气 D-Dimer 49.00mg/L FEU 予泰能、拜复乐抗感染治疗 持续泵入芬太尼、丙泊酚、力月西镇静镇痛 诊治经过 2015年4月11日 胸腔置管引流 查体：HR 90/min，RR 16/min；双肺呼吸音粗，无干湿罗音 2015年4月12日 查体：HR 92/min，RR 16/min；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音 D-Dimer 50.15mg/L 诊治经过 2015年4月13日 黄白色痰，量中等 查体：HR 90/min，RR 14/min；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音 停用镇静药物及呼吸机，SpO2@RA 95% 痰涂片：大量黄曲霉 威凡抗真菌治疗 D-Dimer 35.85mg/L 2015-04-15 协和医院 胸部CT平扫 2015-04-10 协和医院 2015-04-15 协和医院 2015-04-10 协和医院 2015-04-15 协和医院 诊治经过 2015年4月20日，出院 抗感染治疗 拜复乐（莫西沙星）0.4g（1片）每日1次，2周 后更换为