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个人健康信息承诺书
姓名: 身份证号码 :
鉴于目前防控工作的紧迫性和严峻性,本着从大局出发、对自己负责、 对组织负责、对社会负责的原则。本人严肃作如下承诺:
本人体温正常,未曾出现过任何身体不适 , 如发烧、咳嗽、乏力、腹泻等
症状,未被诊断为确诊病例或疑似病例,也未与确诊病例或疑似病例亲密接触。
本人在过去 15 天内,未曾前往或途经重点疫区或接待过来自重点疫区人员的探望和访问。所接触的任何人员也未曾岀现过发烧、咳嗽、乏力、腹泻等疑似症状或被诊断患者。
本人非处于隔离观看期,没有被留验站集中隔离或留观后已解除医学观
察。
本人对上述承诺的真实性负法律责任。如因本人隐报、谎报、乱报或虚假 陈述, 造成自身出现疑似症状 , 或被确认为确诊患者的 , 本人愿担当一切后果和责任。如因本人原因造成任何传染后果的 , 全部责任由本人全部担当。
承诺人(签字): 日期:
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