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2025年医疗机构个人诊疗处方书写监督检查工作计划及方案

一、工作目标

以《处方管理办法》（原卫生部令第53号）、《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）等法规为依据，通过系统性监督检查，全面规范医疗机构执业医师（含执业助理医师，下同）处方书写行为，重点解决处方书写不规范、用药不合理、特殊药品管理漏洞等突出问题，力争实现以下具体目标：

1.处方书写合格率由2024年的92%提升至2025年的98%以上（以国家卫生健康委《处方书写规范》中12项核心指标达标率为统计依据）；

2.门诊处方平均用药品种数控制在2.8种以内，住院患者单张医嘱平均用药品种数控制在5.5种以内，抗菌药物使用强度（DDDs）同比下降5%；

3.麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记完整率、双人核对执行率均达100%；

4.电子处方系统智能审核规则覆盖率达100%，关键规则（如配伍禁忌、超剂量用药）拦截率达95%以上。

二、组织架构与职责分工

成立“2025年处方书写监督检查工作领导小组”（以下简称“领导小组”），由医疗机构分管医疗的副院长任组长，医务科、药学部、护理部、质控办、信息中心主要负责人为成员，统筹协调检查工作。下设专项工作组，具体职责如下：

1.综合协调组（医务科牵头）

负责制定检查方案、协调多部门联动、收集汇总检查数据、编制整改台账及最终报告；对接上级卫生健康行政部门，落实督导反馈意见。

2.技术审核组（药学部牵头）

负责制定处方质量评价标准（附件1）、培训检查人员、抽取样本处方（含纸质及电子处方）、开展处方合理性及书写规范性审核；针对中药处方增加“辨证与用药对应性”“中药配伍禁忌”等专项评价维度。

3.现场检查组（质控办牵头）

负责对临床科室开展现场督查，重点核查医师处方权授予与备案情况、特殊药品处方管理流程（含专册登记、空安瓿回收）、电子处方系统权限管理（如医师分级授权、药师审核权限）；通过访谈医师、药师、患者（或家属），了解处方执行中的实际问题。

4.信息支持组（信息中心牵头）

负责提取电子处方系统数据（2025年1-10月全量处方），按科室、医师、药品类别等维度分类统计；优化电子处方系统功能，增加“问题处方实时预警”“历史问题处方关联提示”模块，为检查提供数据支撑。

三、检查范围与对象

1.机构范围：本机构所有开展门急诊、住院诊疗服务的临床科室（含中医、儿科、急诊科等特殊科室）；

2.对象范围：取得处方权的执业医师（含试用期人员在执业医师指导下开具的处方）、参与处方审核的药师（含临床药师）；

3.处方类型：门急诊处方（含普通、急诊、儿科、中药饮片处方）、住院患者长期/临时医嘱单、麻醉药品及第一类精神药品专用处方、抗菌药物特殊使用级处方。

四、检查重点与评价标准

检查内容分为“处方书写规范性”“用药合理性”“特殊药品管理”“系统与流程保障”四大模块，具体如下：

（一）处方书写规范性（40分）

1.基本信息完整性（10分）：患者姓名、性别、年龄（精确至岁/月，新生儿需标注日龄）、科别/病区+床号、临床诊断（需与ICD-10编码一致，中医处方需标注中医诊断）填写完整；电子处方需包含医师电子签名、审核药师电子签名。

2.药品信息准确性（15分）：药品通用名使用规范（禁止使用商品名替代，中药饮片需使用药典正名）；剂量单位明确（如“mg”“g”“ml”，禁止使用“片”“支”等模糊单位）；用法表述清晰（如“口服”“静脉滴注”需注明频次，“外用”需标注部位）；疗程标注合理（慢性疾病需注明“长期”或具体天数，急病疗程不超过7天）。

3.格式与签名合规性（15分）：西药、中成药与中药饮片分处方开具；麻醉药品、第一类精神药品处方单独开具（淡红色，右上角标注“麻”“精一”）；医师签名（或电子签名）与处方权备案一致，进修/规培医师处方需经带教医师双签名。

（二）用药合理性（40分）

1.诊断与用药匹配性（10分）：药品适应症覆盖临床诊断（如诊断“上呼吸道感染”开具抗菌药物需符合《抗菌药物临床应用指导原则》）；中药处方需体现“理法方药”一致性（如诊断“风寒感冒”，用药应包含辛温解表类药物）。

2.剂量与疗程合理性（15分）：儿童用药按体重/体表面积计算（新生儿需标注日龄对应的药代动力学参数）；老年人、肝肾功能不全患者需调整剂量（电子处方系统需自动提示）；抗菌药物疗程符合指南（如社区获得性肺炎疗程5-7天）。

3.配伍与相互作用（15分）：无重复用药（如同时开具“氨氯地平”与“苯磺酸氨氯地平”）；无禁忌配伍（如头孢类与含酒精药物联用）；特殊人群（孕妇、哺乳期妇女）无禁用/慎用药物未标注警示。

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