2025年医疗机构全年科室依法执业诊疗自查自纠反馈.docxVIP

2025年医疗机构全年科室依法执业诊疗自查自纠反馈

2025年，我院严格依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《处方管理办法》等法律法规及规范性文件要求，以“全面覆盖、问题导向、立行立改、长效巩固”为原则，由医务科牵头，联合质控科、院感科、药学部、护理部、设备科等多部门组成专项检查组，通过现场巡查、病历抽查、系统数据比对、人员访谈、患者满意度调查等方式，对全院32个临床科室、8个医技科室及相关职能部门全年依法执业及诊疗行为开展全流程、多维度自查自纠。现将具体情况反馈如下：

一、自查组织与实施情况

自查工作自2025年1月启动，贯穿全年分三阶段推进：1-3月为科室自查阶段，各科室对照《医疗机构依法执业自查表》《医疗质量安全核心制度落实清单》等12项标准开展全面自查并提交问题台账；4-10月为专项检查阶段，检查组通过“四不两直”方式开展6轮现场督查，抽查门急诊病历1286份、住院病历2354份、处方3.2万张、护理记录1.8万份，调取影像检查、检验报告数据5.6万条，访谈医护人员412人次、患者及家属287人次；11-12月为整改“回头看”阶段，重点核查问题整改闭环情况，评估整改成效并完善长效机制。

二、主要问题及具体表现

（一）临床科室依法执业与诊疗规范问题

1.超范围执业及资质管理：呼吸与危重症医学科2名医师在未取得支气管镜诊疗技术临床应用备案的情况下，参与3例支气管镜检查操作；儿科1名低年资住院医师独立收治新生儿黄疸病例（需主治医师以上资质），涉及2例；康复医学科1名治疗师超范围开展神经阻滞治疗（属医师执业范围），涉及1例。

2.医疗质量安全核心制度落实：

-三级查房制度：抽查住院病历中，23份（占比1.02%）存在上级医师查房记录缺失或未在24小时内完成签字，其中骨科（7份）、消化内科（5份）问题较集中；12份病历（占比0.51%）查房记录内容仅记录生命体征，未体现病情分析、诊疗方案调整依据。

-会诊制度：急诊留观病历中，4例跨科室会诊未在10分钟内响应（规定≤10分钟），其中心血管内科与神经内科会诊延迟2例；11份会诊记录无会诊医师签名（占抽查会诊单的2.8%）。

-病历书写规范：门急诊病历中，186份（占比14.47%）未记录辅助检查结果或用药依据；住院病历中，57份（占比2.42%）存在手术安全核查表漏填（如患者身份核对、手术部位标记），32份（占比1.36%）麻醉记录单关键数据（如麻醉药物剂量、生命体征变化）记录不连续。

3.抗菌药物临床应用：Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例为38%（规定≤30%），其中甲状腺外科（45%）、乳腺外科（42%）超标；27例（占比0.84%）存在无指征使用碳青霉烯类药物，主要集中在ICU（12例）、呼吸内科（8例）；11例（占比0.34%）未按规定进行细菌培养及药敏试验即经验性使用广谱抗菌药物。

4.患者安全管理：护理不良事件上报中，3例（占比5.45%）压疮风险评估未在入院2小时内完成（骨科2例、神经外科1例）；5例（占比9.09%）跌倒/坠床高危患者未落实动态评估（每3天一次），其中老年病科3例；6例手术患者存在“患者-手术部位-术式”核对错误（均在术中发现并纠正），涉及普外科（3例）、骨科（2例）、泌尿外科（1例）。

（二）医技科室技术操作与报告规范问题

1.设备与人员资质：放射科1台数字化X线摄影系统（DR）未按规定每半年进行稳定性检测（最近一次检测为2024年10月）；超声科1名技师在未取得中级职称的情况下独立签发超声报告（涉及12份报告）；病理科1名技术员参与术中快速冰冻切片制作（需病理医师指导），涉及3例。

2.检查与报告质量：

-医学影像：CT检查中，17例（占比0.68%）未按临床申请单要求完成扫描范围（如申请“全腹CT”仅扫描中上腹）；MRI报告中，23份（占比1.15%）描述与图像不符（如报告提示“肝右叶占位”，图像实际为肝左叶）；32份（占比1.6%）未标注检查技术参数（如层厚、对比剂剂量）。

-检验检测：血常规报告中，45份（占比0.38%）存在仪器校准后未重新检测导致数据偏差（如血小板计数偏高10%-15%）；微生物培养报告中，28份（占比2.33%）未注明培养时间及培养基类型；血生化检测中，12例（占比0.1%）因标本溶血未重新采集，导致血钾结果假性升高（平均偏差2.1mmol/L）。

-心电图：动态心电图报告中，19份（占比1.05%）未标注患者活动状态（如静息、运动）；常规心电图报告中，8份（占比0.44%）未记录导联连接情况（如是否为12导联）。

（三）药事管理与合理用药问题

1.处方与医嘱审核：