西内教学课件：西医内科学－肺炎.pptVIP

右上叶不张反“S”征 右上叶中央型肺癌 中央型肺癌阻塞性肺炎 左肺中央型肺癌左肺不张、纵隔疝、代偿性肺气肿 鉴别诊断： 支气管肺癌 常以阻塞性肺炎的形式出现 其早期X线征象类似于灶性肺炎， 患者年龄较大，常有吸烟史，中毒症状不明显有刺激性咳嗽、咯血等症状，明显消瘦。 其引起的阻塞性肺炎常呈叶、段分布，往往伴有肺门淋巴结肿大或肺不张， 痰脱落细胞、X线、CT、支气管纤维镜检查有助于诊断。 鉴别诊断： 渗出性胸膜炎 本病发热症状不如肺炎明显，无血痰 血常规检查白细胞多正常或稍增加 大量胸腔积液时可发生纵隔移位，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，胸部X线检查可见外高内低弧形积液阴影，胸腔穿刺可抽出积液。 鉴别诊断： 肺栓塞 相似之处：咳嗽、胸痛 不同：表现为突然发病，剧烈胸痛，与肺部体征不相称的呼吸困难、咯血、干咳及胸痛，可有休克、昏厥; 常发生于手术、外伤、分娩、房纤、动静脉炎者; 血常规检查白细胞数呈中度增加，需肺灌注和通气核素显象，肺动脉造影。 评估严重程度 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症的反应程度 危险因素 患者基础情况 年龄65岁 存在基础疾病或相关因素：COPD/DM/CHF/CNF/CHD 一年内住过院 神志异常 脾切除术后状态 长期酗酒和营养不良 体征 呼吸≥30次/分 心率≥120次/分 血压≤90mmHg 体温≥40℃或≤35℃ 意识障碍 存在肺外感染病灶：脑膜炎或脓毒血症 危险因素 实验室检查和影像学表现 周围血白细胞计数20*109 /L或4*109 /L 中性粒细胞计数1.0*109 /L 血红蛋白90g/l或HCT30%; 血浆白蛋白25g/l 动脉血PH≤7.30，PaO260mmHg或PaCO2 50mmHg 血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L 感染性脓毒症或代谢性酸中毒 X线显示病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液等 西医治疗： 抗生素治疗 对症治疗 支持疗法 西医治疗：一般治疗 卧床休息 多饮水、食用易消化的食物 高热、食欲不振者应静脉补液 补充蛋白质、热量、维生素 密切观察生命体征、防止休克 西医治疗：对症治疗 降温 吸氧 化痰、止咳 镇痛 禁用抑制呼吸的镇静药物 西医治疗：抗生素治疗 肺炎链球菌性肺炎：敏感：首选抗生素为青霉素； 中介：高剂量青霉素G; 高耐：万古霉素。 金黄色葡萄球菌性肺炎：首选新青霉素II，耐青霉素的可选用半合成青毒 素或头孢菌素 肺炎杆菌性肺炎：选用氨基糖苷类抗生素、头孢菌素，常两者联用 铜绿假单胞菌性肺炎：用β内酰胺类抗生素 流感嗜血杆菌性肺炎：目前主张用二代或三代头孢菌素 军团菌肺炎：新大环内酯类 厌氧杆菌性肺炎：首选青霉素G，也可选用氯霉素或克林霉素 支原体肺炎：红霉素或四环素 立克次体肺炎：首选四环素 病毒性肺炎：抗病毒药物和生物制剂如利巴韦林、干扰素 西医治疗：支持治疗 纠正低蛋白血症 维持水电解质和酸碱平衡 维持循环及心肺功能支持 重症肺炎临床表现： 症状：除典型症状（咳、痰、热、痛、喘），可有神经系统症状如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄和昏迷等。 体征：有不同程度的意识障碍、面色苍白、发绀，伴有休克者可见血压下降及四肢湿冷、少尿或无尿、脉数而细弱等表现 实验室检查：参考前述肺炎章节 重症肺炎诊断标准: 主要诊断标准 1.呼吸衰竭需要机械通气； 2.48h内肺部浸润扩大≥50％； 3.感染性休克或需要使用血管活性药物4h； 4.急性肾功能衰竭，尿量80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血肌酐2μg/dl。 次要诊断标准 1.呼吸频率≥30次/分 2.PaO2/FiO2250； 3.双侧或多叶炎症； 4.收缩压90mmHg； 5.舒张压60mmHg 符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断 中毒性肺炎致感染性休克治疗：抗感染+抗休克 控制感染 补充血容量 纠正酸中毒 肾上腺素皮质激素的应用 血管活性药物的应用 防治心肾功能不全 中毒性肺炎致感染性休克治疗--补充血容量 补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标。 液体治疗：复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体，如复方氯化钠、低分子右旋糖酐、葡萄糖生理盐水等。 血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并应监测中心静脉压。 中毒性肺炎致感染性休克治疗—纠正酸中毒 中毒性肺炎患者常伴代谢性酸中毒，需及时用碱性药物纠正。 计算补碱量：5%碳酸氢钠(ml)＝［(-