TAPP手术方法计划.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE3 精品文档 PAGE . 1.简史 腹腔镜疝修理术（ laparoscopicinguinalherniarepair，LIHR）在1982年就有了报道，可是当 时Ger医生是直接钳闭疝囊， 没有用补片加强腹膜前。 当前我们所用的腹腔镜疝修理术是从 20世纪 90年代初起步的。 1991年，Arregui 首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术 (transabdominalpreperitonealprosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修理术（intraperitonealonlaymesh,IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan及 Law各自实施了全腹膜外补片修理术（totallyextraperitonealprosthetic,TEP）。陕西省人民医院普通外科刘瑞廷 腹腔镜疝修理术出现的意义 腹腔镜疝修理术到当前仍是有争议的，但争议的声音仿佛越来越小。越来越多的 RCT显示 腹腔镜疝修理术和开放式疝修理术相比， 有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不 适率，同时兼有切口小、雅观和探查对侧疝、隐藏疝和股疝的优点。 腹腔镜疝修理术的开展也使得腹膜前修理得到了迅猛的推广。 因为在开展腹腔镜疝修理术 前，“外科医生关于腹股沟管后壁几乎全无所闻，它隐藏在医生的视野之外 ”（W.J.LYTLE， 1945）。大多数医生很难相似 PHS补片或许Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉 得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的构造， 进而对 其解剖有了一个直观的正确的认识。 即使大多数医生不做腹腔镜疝修理术， 这种对腹膜前解 剖的认识，关于他们做开放式后入路腹膜前修理术也有莫大的帮助。 当前，国内外也出现了机器人做 TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了好多优 势，如三维立体画面、操作杆能够关节样弯曲而灵活异样等。 3.TAPP的手术步骤： ①戳孔位置： 一般采用脐孔（10mm）做为察看孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个 5mm的 操作孔。如果是单侧疝，也能够将健侧的操作孔移至脐下 5cm处。 ②腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5 条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留印迹 ;②脐 内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐 内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外 侧。往常在疝缺损上缘 3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，免得损害膀胧，切 开中间的腹膜时应防止损害腹壁下动脉。 ③疝囊的分别： 斜疝疝囊闯入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或 “脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除， 否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，惹起近似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊 会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会惹起术后阴囊血肿。 腹腔镜手术中，精索须充足 “盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管 充足游离6～8cm，这一步骤特别重要，否则补片会覆盖在疝囊上，惹起斜疝的复发。同时 要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管， 外下侧是睾丸动静脉， 剥离疝囊时勿粗暴分 离而致使损害。 直疝疝囊位于直疝三角内， 须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分别出来， 并显露 后来方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚， 称为“假性疝囊”，不 要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充足解剖 暴露这3个构造，免得术中遗漏股疝。 ④腹膜前空隙的分别 : . . 腹膜前空隙的分别范围为内至耻骨结合，外至腰大肌和骼前上棘，上至结合肌健上起码3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。 ⑤补片的平铺和固定: 往常采用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适合修剪。补片过小是术后复发的重要原 因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。 补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和结合肌 健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要， 因为绝大多数的复发都发生在耻骨结节旁 的直疝三角内。双侧疝应充足解剖耻骨膀胱空隙， 使两侧的腹膜前空隙相通， 补片的内侧在 耻骨结合处交错重叠。钉合补片上方时应防止损害腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、 危险三角和疼痛三角地区。 往常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会惹起术后复 发。也可将补片剪一小口， 包绕精索后再行固定， 相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了