一医疗设备购置申请表.docx

PAGE PAGE 1 / 17 附表一 医疗设备购置申请表 申请科室： 填表日期： 拟购设备名称 数量 参考价（万元） 参考厂家 ① ② ③ 业务需求： 购 市场调研及询价情况： （ 5 万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告， 置 见附表二）： 理由 申请人签字 申请科室主任签字 科室主管院领导签字 采购供应科长签字 设备部长签字 设备主管院领导签字医学装备物资管理 委员会论证意见及签字 党政联席会议意见 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 请逐项填写，如为独家产品可注明， 10 个工作日内反馈临床科室。附表二大、中型医疗设备购置论证报告 申购科室 科室负责人 设备名称：国别：金额： 型号规格：品牌：外汇： 本科室现有同类设备： 台。每台的功能利用情况、使用率、完好率： 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用： 申购设备的经济效益预测： 使用年限： 年 每周使用： 小时；样品数； 人次数： 收费标准： 元 年经济收入： 元( 总收入、纯收入分析，还款能力分析 ) 年维修，消耗费用估计： 元 计划启用日期： 配套条件： 房屋、水电等条件： 有无零配件，消耗品来源，能否满足要求： 有无排污放射等问题，解决措施： 有何特殊要求： 使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： 维修技术力量的保证或维修途径： 结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较： 该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何： 资金来源（来源是贷款论证偿还能力）： 主 设备部意见：（附考察调研报告书） 管 部 签名 年 月 日 门 意 财务部意见： 见 签名 年 月 日 医学装备物资管理委员会意见： 签名 ： 年 月 日 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表 申请科室： 拟购耗材名称 参考价（万元） 参考厂家 ④ 填表日期： 月需要量 ⑤ ⑥ 业务需求： 购 置 理 由 市场调研及询价情况（单价） ： 申请人签字 申请科室主任签字 科室主管院领导签字 采购供应科长签字 设备部长签字 设备主管院领导签字 医学装备物资管理委员会论证意见 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日请逐项填写，如为独家产品可注明， 10 个工作日内反馈临床科室。 附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表 申请科室： 填表日期： 拟购保修设备名称 数量 参考价格（万元） ① 推 荐 公 司 ② ③ 业务需求： 购 买 市场论证、调研及询价情况： （ 2 万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告》见附表五） 理由 科室参加论证人员签名： 申请人签字 申请科室主任签字 科室主管院领导签字 设备维修科长签字 设备部长签字 设备主管院领导签字 医学装备物资管理委员会论证意见 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日请逐项填写，如为独家产品可注明， 10 个工作日内反馈临床科室。 附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告 申请科室 科室负责人 设备名称 规格型号 使用日期 价 格 本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率： 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用： 保修设备的经济效益预测： 使用年限： 年 每周使用： 小时；样品数： 人次数： 收费标准： 元 年经济收入： 元（总收入、纯收入分析） 年维修费用： 元（不买保修） 年保修费用估计： 元 设备部意见：（附考察调研报告书） 签名 年 月 日 财务部意见： 签名 年 月 日 医学装备物资管理委员会意见： 主 管部门意见 签 名 ： 年 月 日 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 附表六 医疗设备维修申请表 设备名称 规格型号 生产厂家