歌舞娱乐场所申请登记表(正面).docxVIP

PAGE PAGE 1 / 4 歌舞娱乐场所申请登记表（正面） 申请事项 设立 □延续 □补证 □ 送达方式 自取 □挂号信 □快递到付 □ 内 资 □ 港 澳 合 资 合 作 独 资 □ 台 湾 合 资 合 作 □ 申请类型 申请单位场所位置 台 湾 独 资 □ 外 商 独 资 □ 中 外 合 资 合 作 □ 基本情况 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （㎡） 包间数量 核定人数 从业人数 场所电话 /传真 姓 名 电 话 移动电话 法定代表人 身份证件类型 户籍所在地 址  证件号码 姓 名 电 话 移动电话 主要负责人 身份证件类型 户籍所在地 址  证件号码 投资方名称或姓名 国家或地区 出资额（万元） 出资比例 资本构成 联系人 移动电话电话/ 传真 本人 (单位 )申请设立歌舞娱乐场所，遵守 《娱乐场所管理条例》 、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报 材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真 实性负责。 申请人（签章） ： 年 月 日 申请人提交的申请材料列表（背面） 序号 序号 项目 提交情况（提交 的打“√）” 1 歌舞娱乐场所登记表 2 工商营业执照副本 3 场所合法使用证明 4 房屋租赁合同 5 投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明 投资人、 拟任法定代表人和主要负责人无 《条例》 第四条、 第五条、 6 第五十二条规定情况的书面声明 7 场所内部结构平面图 8 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 9 环境保护行政部门出具的批准文件 游艺娱乐场所申请登记表（正面） 申请人提交的申请材料列表（背面） 申请事项 设立 □延续 □补证 □ 送达方式 自取 □挂号信 □快递到付 □ 申请类型 内 资 □ 港 澳 合 资 合 作 独 资 □ 台 湾 合 资 合 作 □ 台 湾 独 资 □ 外 商 独 资 □ 中 外 合 资 合 作 □ 申请单位 基 场所位置 本 注册资本 （万元） 经济类型 情 况 使用面积 （㎡） 游艺机数量场所电话 /传真 游戏机数量 姓 名 电 话 移动电话 法定 代表 身份证件类型 身份证 证件号码人 户籍所在地址 姓 名 电 话 移动电话 主要 负责 身份证件类型 身份证 证件号码人 户籍所在地址 投资方名称或姓名 国家或地区 出资额（万元） 出资比例 资本构成 联系人移动电话 电话 /传真 本人 (单位 )申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》 、《娱乐场所管理办法》等相关规定， 本人（单位） 确保所提供的申报材料全部真实有效， 并且对材料实质内容的真实性负责。 申 请 人 （ 签 章 ）： 年 月 日