肝脏疾病的诊断治疗.ppt

3、转移途径： 1）肝内播散：经门静脉肝内播散，可引起门脉高压 2）肝外血行转移：肺、脑、骨等 3）淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后 4）直接浸润 5）种植转移 临床表现： 1、肝区疼痛： 2、消化道和全身症状： 症状 食欲减退、腹胀、恶心呕吐 消瘦、乏力 贫血、出血、浮肿 癌旁综合征：低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症、高钙血症 肝外转移 肝性脑病 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发性感染 3、其他： 肝肿大 中晚期最常见体征 黄疸 多见于弥漫型或胆管 细胞癌 腹水 呈草黄色或血性 体征： 2、血清酶学及其肿瘤标记物检查 由于缺乏特异性，只作辅助诊断 定性诊断： 1、甲胎蛋白（AFP）测定 血清AFP≥400μg/L，持续4周 血清AFP≥200μg/L，持续8周 3、肝功能及乙肝抗体系统检查 4、肝功能储备测定 定位诊断： 1、超声检查： 首选 非侵入性有较好定位价值的检查方法 诊断符合率90% 可发现〈2cm或更小的病变 2、CT，可检出约1.0cm的早期肝癌，诊断符合率90%，应用动态增强扫描提高分辨率 肝癌CT ① 肝癌增强CT ② ③ 肝癌延迟CT 结肠癌肝转移 与肝血管瘤的鉴别 肝血管瘤：CT平扫示肝右叶后有两个大小不等类圆形低密度灶（箭头），边缘清楚、密度均匀。 1 增强示病变边缘呈斑点状、环状增强征象，密度与主动脉接近。 2 延迟扫描示病变全体被填充，与周围肝实质呈等密度，轮廓显示不清。 3 3、核磁：与CT相仿。其优点可获横断面，冠状面和矢状面图象对血管瘤鉴别优于CT，应用增强，可三维立体显示动静脉 4、肝动脉造影：2.0cm的小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。 5、PET-CT：了解整体状况和评估转移情况 6、ECT：早期发现骨转移 7、X线： 8、肝癌穿刺涂片 图注：癌细胞大小不一，外形不规则，散在或密集。胞浆着蓝色，有的边缘部染淡紫红色，境界不清，有空泡。胞核椭圆形或不规则形，染色质颗粒粗细不匀。核仁数目不等，有空泡。 9、腹腔镜探查 诊断与鉴别诊断： 肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。 文献报道肝癌术后1、3、5年生存率 ≤5cm 分别为89.9%， 85%， 79.8% 5cm 则为 62.5%，42.6%， 27.5%。 可见肝癌的早期发现非常重要。 因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现 1、原因不明的肝区疼痛 2、消瘦 3、进行性肝肿大 应及时作详细检查。 目前仍是手术为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。 处理原则： 早期诊断，早期治疗 小肝癌：手术 大肝癌：先综合治疗，二期手术 （1）肝切除，治疗首选 1、手术治疗 全身状况良好，无明显心、肺、肾等脏器功能障碍 肝功能代偿良好 局限于肝内1叶或半肝以内而无严重肝硬化 第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯 适应症： 术式的选择视病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小和部位及肝代偿功能而定。 1）癌肿局限一个肝叶内可做肝叶切除 2）累及一叶或刚及邻近叶者，可做半肝切除； 并发症 肝右叶脓肿→→ 膈下脓肿，右侧脓胸 肝左叶脓肿→→穿入心包 胆管性肝脓肿穿破血管壁 ↓ 消化道出血 肝脓肿 →→ 化脓性腹膜炎 化验：白细胞计数增高、核左移、有时出现贫血。肝功能异常。 X胸腹透视： 右叶脓肿 右膈肌升高、运动受限、反应性胸膜炎、胸水。 左叶脓肿 钡餐透视胃小弯受压、推移现象。 首选检查方法 无创性检查 可重复进行 能分辨直径1-2cm的脓肿 并确定部位和大小 阳性诊断率96% B超检查： CT增强示三环征： 水肿带、肉芽肿性脓肿壁、坏死组织 CT检查 阳性率为90% 诊断 根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。 鉴别诊断： 1.细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史 继发于胆道感染 继发于阿米巴痢疾 症状 急骤严重、全身脓毒症、寒战、高热 起病缓、病程长、可高热 血液化验 WBC、中性粒升高、菌培养阳性 WBC增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性 粪便检查 无特殊 可找到滋养体 脓液 黄白色、培养涂片可发现细菌 棕褐色、无臭、滋养体。培养涂片无细菌 脓肿 较小、多发 较大、单发 诊断性治疗 抗阿米巴无效 抗阿米巴好转 2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术 3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别 4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。 处理原则: 1、支持治疗：营养支持，纠正水、电解质平衡失调。补充维生素。可多次少量输血和血浆增加机体抵抗力