护理学基础之医疗与护理文件.ppt

课堂绘体温单练习 131-1床 李研 住院号A23456 2016年3月4日11时因多发性结肠息肉入院。 3月5日12时全麻下行右半结肠切除术。术后留置腹腔引流管一枚，行胃肠减压、留置导尿，记液体出入量。 3月6日晨记腹引量为200ml，胃液量为400ml，尿量1500ml，当日输液量4000ml； 3月7日晨记腹引量为150ml，胃液量为500ml，尿量2000ml，当日输液量4000ml； 3月8日晨记腹引量为80ml，胃液量为400ml，尿量1500ml，当日输液量3500ml； 3月9日晨记腹引量为20ml，胃液量为300ml，尿量1500ml，当日输液量3000ml， 3月10日晨记腹引量为0ml，胃液量为200ml，尿量1500ml，当日输液量3000ml 。 * 课堂绘体温单练习 日期 4AM 腋温 脉搏 12AM 腋温 脉搏 4PM 腋温 脉搏 8PM 腋温 脉搏 大便 小便 体重 血压 3-4 36.1 84 36.6 86 37.8 96 66 120/85 3-5 37.2 96 37.9 104 37.7 108 39.2 114 ※/E 6 130/90 3-6 38.1 112 38.4 116 38.4 114 38.0 110 0 C 3-7 37.9 106 37.5 100 37.8 104 38.0 100 0 C 3-8 37.3 96 37.3 92 37.0 90 37.1 96 0 C 3-9 36.8 66 36.9 88 36.8 84 36.6 82 0 C 3-10 36.3 78 36.6 82 36.4 76 36.8 84 0 C * 二、医嘱单 医嘱（physician order）：是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的和拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。 * （一）与医嘱有关的表格 医嘱记录单 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 各种执行卡 服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单 长期医嘱执行单 护士执行长期医嘱后的记录 * （二）医嘱单的种类 1．长期医嘱 2．临时医嘱 3．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 （2）临时备用医嘱 * 长期医嘱 长期医嘱：有效期在24h以上，当医生注明停止时间后失效。 一级护理、普食、Vitamin-C 100mg t.i.d. p.o. 等。 * 长期医嘱的处理方法 分别转抄至各种执行单上 注明日期和时间，并签全名。 * 治 疗 单 床号/病室 姓 名 治 疗 项 目 用量 用法 时 间 日 夜 2/101 张三 一级护理 心电监护 吸氧 4L/分 * 饮 食 单 床号/ 病室 姓 名 普食 半流 全流 清流 特食 禁食 备注 2/101 张三 禁水 * 服 药 单 床号/病室 姓 名 药 品 用量 用法 时 间 早 午 晚 夜 2/101 张三 V—B6 10mg p.o. 8 16 * 注 射 单 床号/ 病室 姓 名 治 疗 项 目 用量 用法 时 间 早 午 晚 夜 2/101 张三 5%葡萄糖溶液 500ml i.v.gtt. 8 20 胰岛素 8u H. a.c. * 临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。 立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1ml H st 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等 * 临时医嘱的处理方法 注明日期和时间，并签全名。 有限定执行时间的临时医嘱，分别转抄至各种执行单上如会诊、手术、各种特殊检查、出院、转科、死亡。 * 备用医嘱 长期备用医嘱 有效期在24h以上，必要时使用。如氧气吸入prn. 有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg i.m. q6h prn。 临时备用医嘱 必要时用，仅在12h内有效，过期尚未执行即失效。如:哌替啶50mg i.m. s.o.s.。 * 备用医嘱的处理方法 长期备用医嘱：医嘱在长期医嘱栏，护士每执行一次均需在临时医嘱栏内记录并签字或盖章。 临时备用医嘱：临时医嘱栏内12小时内有效，执行后记录执行