门静脉高压症的临床表现与诊断治疗.ppt

（1）钡餐 2.影像学检查 充盈时，呈虫蚀状 排空时，呈蚯蚓样或串珠状 阳性发现率70～80％ （2）B超：肝硬化，脾大、腹水 肝硬化：B超示肝实质（L）呈斑点状高回声，门静脉扩张（MPV），管腔结构不清伴大量腹水（ASC）。GB为胆囊。 ASC L MPV GB （3）胃镜检查 （4）CT、MRI （5）门静脉造影： 门静脉系统显影 确定静脉受阻部位及侧支回流情况。 对治疗有指导意义。 （1）术中测压 （2）脐静脉插管测压 （3）经皮肝穿刺门静脉测压 （4）食管曲张静脉测压 （6）静脉压力测定 鉴别诊断： 胃十二指肠溃疡大出血 出血性胃炎 胆道出血 胃癌出血 肝硬变、门静脉高压症、发生食管胃底曲张静脉无出血史的病人重点是内科保肝治疗 外科治疗的 目的是针对门静脉高压症的并发症。 治疗 1、食管胃底曲张静脉破裂出血 肝硬化病人40%出现胃底食管静脉曲张 食管胃底静脉曲张的病人约50%~60%并发大出血 对于没有出血的病人，不作预防性手术，重点内科保肝治疗 （1）非手术治疗 适应证： 有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（c级）病人发生大出血者 病因不明的上消化道出血 术前准备 ① 补充血容量：输液、输血、防治休克，有条件的输入氧合血以利于肝细胞供氧。 ② 药物止血 ①血管加压素 ②生长抑素 收缩内脏血管、减少门静脉血流，降低门脉压力，止血效果好。需24小时持续静点。 鱼肝油酸钠、5%乙醇油酸盐、1.5%四羟基硫酸钠、无水酒精 ③硬化剂注射治疗 ③硬化剂注射治疗 溃疡 狭窄 穿孔 疼痛发热 并发症： 再出血率45％ 并发症发生率20％～40％ ③经内镜食管静脉套扎术 ③经内镜食管静脉套扎术 优点： 比硬化注射疗法操作相对简单、安全。 局部喷洒组织粘合剂止血 ④三腔两囊管 重量0.25Kg 胃气囊 150－200ml 食道囊 100－150ml 1、避免误吸 2、加强护理、防止窒息 3、放置时间不宜持续超过3－5天，间隔12小时放气10－20分钟 4、一般放24小时，先排食道囊、后排胃囊，观察12－24小时无出血则拔出 5、使用前先充气：两气囊各充气约150ml，无漏气方可使用。 注意事项： ⑤经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 适应症： 1、食管胃底曲张静脉破裂出血，经药物和内镜治疗无效 2、肝功能Child C级，不宜行急诊手术的病人 方法： 操作简单、安全 术后易发生肝性脑病(20%-40%)，支架狭窄(40%-50%) 、脱落或完全阻塞。 缺点： 优点： （2）手术治疗 手术分二类： 分流手术 断流手术 对肝功能A、B级者 非手术治疗24~48小时无效者。 1）门体分流手术 非选择性门体分流术 选择性分流术 门腔静脉端侧分流术 门腔静脉侧侧分流术 近端脾肾静脉分流术 远端脾肾静脉分流术 肠系膜上下腔静脉分流术 限制性门－腔静脉 分流术 分流术优点： 1、降低门脉压力确切 2、止血效果好（85％～100％） 缺点：减少入肝血流、不利肝功维护 口径8~12mm，平均10mm称限制性分流 （2）断流术 阻断以下血管： 1）冠状静脉、胃支、食管支、高位食管支 2）胃短静脉 3）胃后静脉 4）左膈下静脉 多行脾切除 * 1、器官特殊 2、疾病特殊 3、治疗特殊 * 1、感染，创伤诱发血栓形成，上腹部肿瘤外压 3、肝静脉阻塞综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭 * 门静脉高压症 肝脏血供 全肝血流量 （约1500ml/分） 门静脉血 （约1100ml/分） 肝动脉血 （约350ml/分） 75％ 25％ 供肝血流分配 肝内门静脉 解剖概要 门静脉组成：脾静脉+肠系膜上下静脉 门静脉系统特点： 肝门静脉、垂体门静脉 毛细血管起、毛细血管止 无静脉瓣 向肝脏供血 门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、破裂出血及腹水等症状的临床病症。 1.27-2.35K Pa(13-24cmH2O) 2.45-4.90K Pa(25-50cmH2O) 门脉高压症 正常门脉压力 门静脉交通支 ①、胃底、食管下段交通支 ②、直肠下段、肛管交通支 ③、前腹壁交通支 ④、腹膜后交通支 病因 分类 肝前型：血栓、肿瘤、先天畸形， 肝内型：最常见约占95%，肝炎后肝硬变，血吸虫肝硬变 肝后型：少见，Budd-Chiari综合症、心包炎、右心衰竭 肝内型 门脉高压症 窦前性：血吸虫病 窦性 窦后性 肝炎后 肝硬化 门静脉、肝动脉小分支间的交通支 正常时，交通支不开放 肝内血流增加时，交通支开放 病理变化 1、脾大、脾功能亢进 2、交通支扩张： 最重要的是胃底食管下段交通支，它离门静脉主干最近、离腔静脉也较近、受门静脉高压影响最早、最显著。常