感染科病例常理——结核病_Jie He Bing.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 结核病_Jie He Bing 一 概述 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵害肺脏，称为肺结核病。  结核病是青年人简单发生的一种慢性和缓发的传染病。埋伏期4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。随着环境污染和艾滋病的传播，结核病发病率更加剧烈。除少数发病急促外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。 二 病因 1.原发性  当人体反抗力降低时，经呼吸道或消化道初次侵入人体的结核菌，常在肺部或肠壁形成原发病灶。  2.血型播散  当机体反抗力降低时，大量结核菌一次或在极短时间内多次侵入血循环而引起，此时，由于机体变态反应增高，可致血管通透性增加。  3.继发型  指原发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核杆菌再次感染所引起的。 三 临床表现 侵入不同部位表现不一。肺结核早期或轻度肺结核，可无任何症状或症状稍微而被忽视，若病变处于活动进展阶段时，可消失以下症状：  多在午后体温上升，一般为37～38℃之间，患者常伴有全身乏力或消瘦，夜间盗汗，女性可导致月经不调或停经。  1.肺部结核  咳嗽、咳痰是肺结核最常见的早期症状，痰内带血丝或小血块。  2.胃部结核  临床表现很不全都，有些无症状或很稍微，有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病，患者有上腹部不适或痛苦，常伴有反酸嗳气，腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重，呕吐物为所进之食物，不含胆汁，潜血可为阴性，呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状，如乏力、体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规章的包块，有幽门梗阻时，在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。  3.肝结核  最常见的症状为发热和乏力。其他症状有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃。身患结核病者可长期反复发热。  4.肠结核  临床表现在早期多不明显，多数起病缓慢，病程较长，如与肠外结核并存，其临床表现可被遮盖而被忽视。因此，活动性肠外结核病例如消失明显的消化道症状。 四 检查 1.涂片检测  将患者的痰或是其他部位的体液制成涂片在镜下检测患者的阴、阳性。  2.X线检查  不但可早期发觉结核，而且可对病灶的部位、范围、性质、进展状况和效果作出诊断。  3.结核菌素试验  （1）阳性表示结核感染，但并不肯定患病。稀释度一作皮试呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。  （2）阴性提示没有结核菌感染。但仍要排解下列状况。①结核菌感染后，需4～8周变态反应才能充分建立；所以在变态反应前期，结素试验可为阴性。②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者养分不良以及麻疹、百日咳患者，结素反应可临时消逝。③严峻结核病和各种危重患者对结素无反应。④其他：如淋巴免疫系统缺陷（白血病、结节病）患者和老年人的结素反应也常为阴性。  4.淋巴细胞培育+γ干扰素释放试验  比结核菌素试验（PPD）皮试更敏感和更特异，不受既往卡介苗注射的干扰，但不能区分隐性感染或活动性结核。  5.分子生物学方法  PCR-TB。 五 诊断 依据病因、临床表现及试验室检查即可确诊。 六 治疗 在确定治疗原则和选择疗法之前，应确定结核病的类型和现阶段病灶进展及好的状况，并检查肺以外其他部位有无活动性结核存在。同时遵循以下治疗原则：  1.早期病变中的细菌多，药物简单发挥作用；  2.剂量相宜既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时患者也易耐受，毒性反应不大；  3.联合用药可防止耐药性产生，联合用药还可针对各种代谢状态细菌及细胞内外菌选药，已达到强化药效的目的；  4.用药不能随便间断，间歇疗法在剂量及间隔上有特定要求，用法也有肯定规律，不属间断疗法；  5.化疗要坚持全程，目的在于毁灭持存菌，防止复发，全程不肯定是长程。  只有遵循以上五个原则、早期、适量、联合、规律、全程，才能确保治疗彻底。